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薬剤師監修

【乳がん】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

乳がんは女性に最も罹患率の高い悪性腫瘍であり、ホルモン受容体(ER/PR)、HER2発現状況により分子亜型が決定される。治療は腫瘍学的特性、病期、リスク因子に基づき、手術・放射線治療と組み合わせて実施される。薬物治療の柱は、ホルモン療法(内分泌療法)、化学療法、分子標的治療である。ER/PR陽性乳がんではタモキシフェンやアロマターゼ阻害薬による長期ホルモン療法が標準的であり、HER2陽性例ではトラスツズマブなどHER2標的薬が加算される。再発・転移例ではCDK4/6阻害薬併用ホルモン療法が生存期間を延長し、近年の治療成績向上を牽引している。

治療の基本方針

治療ステージと薬物治療戦略

乳がんの薬物治療は病期(TNM分類)と分子亜型(luminal A/B、HER2型、triple-negative)によって層別化される。

早期乳がん(ステージI~IIIC)の基本方針

  • ER/PR陽性、HER2陰性(Luminal型)
    アロマターゼ阻害薬(AI)またはタモキシフェンを術後5年間投与が第一選択。高リスク例(リンパ節転移陽性、組織学的異型度が高い等)では術前・術後化学療法を併用。

  • HER2陽性
    トラスツズマブ(Herceptin®)を基盤とした分子標的治療+化学療法(AC-TH療法など)。ペルツズマブ追加による改善も検証されている。

  • Triple-negative(TNBC)
    化学療法が唯一の全身薬物療法。プラチナ系薬剤の有効性が示唆されている。

進行・転移乳がん(ステージIV)の基本方針

  • ER/PR陽性、HER2陰性
    第一選択：CDK4/6阻害薬+ホルモン療法(パルボシクリブ+レトロゾール/フルベストラント、またはリボシクリブ+アロマターゼ阻害薬)。単独ホルモン療法より有意に無増悪生存期間(PFS)が延長される。

  • HER2陽性
    トラスツズマブ基盤の化学療法、あるいはT-DM1(トラスツズマブ エムタンシン)を中心とした治療。

薬効群別一覧

計7薬効群、代表薬を記載します。

1. タモキシフェン(選択的エストロゲン受容体モジュレータ)

項目 内容
代表薬 タモキシフェン / Nolvadex®(ノルバデックス)
機序 ER(エストロゲン受容体)に結合し、乳腺組織では拮抗作用を示す。エストロゲンシグナル遮断により腫瘍増殖抑制
適応の位置付け 第一選択(特にER/PR陽性、閉経前患者)。術後5年間投与が標準。再発リスク低い場合も適応。高齢患者でも推奨される
主な副作用 ホットフラッシュ、帯下増加、子宮内膜肥厚、子宮体がんリスク上昇(稀)、血栓塞栓症、網膜病変(高用量・長期)
禁忌・注意 血栓塞栓症既往、活動性肝疾患、妊娠・授乳期
特記事項 内膜肥厚と子宮体がんは長期投与で年間0.2~0.5%の発生率。定期的な婦人科スクリーニング必須

2. アロマターゼ阻害薬(AI)

項目 内容
代表薬 非選択的：レトロゾール / Femara®(フェマーラ) / アナストロゾール / Arimidex®(アリミデックス)
選択的：エキセメスタン / Aromasin®(アロマシン)
機序 副腎皮質のチトクロムP450によるアロマターゼ活性を阻害し、周辺組織でのエストロゲン産生を抑制。閉経後患者に有効
適応の位置付け 第一選択(ER/PR陽性、閉経後患者)。術後5~10年投与(特に拡大適応)。タモキシフェン不耐性/再発例でも使用
主な副作用 関節痛(30~40%)、ホットフラッシュ、膣乾燥、骨粗鬆症(長期)、LDLコレステロール上昇(エキセメスタン)
禁忌・注意 閉経前患者(無効)、重度肝機能障害、妊娠・授乳期
特記事項 骨密度低下は重要な長期合併症。DEXA検査、必要に応じてビスホスホネート併用

3. CDK4/6阻害薬

項目 内容
代表薬 パルボシクリブ / Ibrance®(イブランス) / リボシクリブ / Kisqali®(キスカリ) / アベマシクリブ / Verzenio®(ベルゼニオ)
機序 Cyclin D1-CDK4/6複合体を阻害し、G1/S期チェックポイントを遮断。細胞周期停止を誘導
適応の位置付け 第一選択(ER/PR陽性、HER2陰性の進行・転移乳がん)。ホルモン療法と併用が必須。特にprimary visceral diseaseで有効性高い
主な副作用 好中球減少症(高頻度、Grade 3/4 30~50%)、感染症、下痢(パルボシクリブ)、QT延長(リボシクリブ)、肝酵素上昇
禁忌・注意 重度肝機能障害、活動性感染症、QT延長基礎疾患(リボシクリブ)
特記事項 用量調整ガイドが厳格。併用ホルモン薬は腎代謝を考慮して選択。CYP3A4相互作用多い

4. HER2標的薬(トラスツズマブ系)

項目 内容
代表薬 トラスツズマブ / Herceptin®(ハーセプチン) / トラスツズマブ エムタンシン(T-DM1) / Kadcyla®(カドサイラ)
機則 トラスツズマブ：HER2に対するヒト型モノクローナル抗体。HER2シグナル遮断と抗体依存性細胞傷害(ADCC)誘導 / T-DM1：トラスツズマブにマイタンシン(微小管阻害薬)を化学的に結合
適応の位置付け 第一選択(HER2陽性乳がん全例)。術前・術後、進行・転移例すべてで標準。ペルツズマブ併用による進化戦略も検証済み
主な副作用 心毒性(HF、EF低下 5~10%)、インフュージョンリアクション、末梢神経障害(T-DM1)、血球減少症
禁忌・注意 ベースライン EF <50%、重度心疾患、妊娠・授乳期(奇形リスク)。投与前・定期的な心エコー/ECG必須
特記事項 T-DM1は転移例で化学療法非劣性を示し、毒性がより低い。早期乳がんでも術後補助療法として検証中

5. フルベストラント(選択的エストロゲン受容体分解促進薬)

項目 内容
代表薬 フルベストラント / Faslodex®(ファスロデックス)
機序 ER自体をダウンレギュレートし、受容体蛋白質を分解促進。単なるアンタゴニストでなく、ERを機能的に除去
適応の位置付け ER/PR陽性進行・転移乳がんにおける第二選択(CDK4/6阻害薬併用時の相手方ホルモン薬、またはAI耐性例)
主な副作用 注射部位反応(疼痛・浸潤)、ホットフラッシュ、関節痛、肝酵素上昇
禁忌・注意 筋肉内注射のため、血小板減少症(50,000未満)で相対禁忌。肝機能障害例は用量調整
特記事項 月1回または月2回の筋肉内注射。初回は2回投与で負荷。長時間作用型のため、休薬後も効果が数週間持続

6. 化学療法(タキサン系・アントラサイクリン系)

項目 内容
代表薬 パクリタキセル / Taxol®(タキソール) / ドセタキセル / Taxotere®(タキソテール) / ドキソルビシン / Adriamycin®(アドリアマイシン)
機序 パクリタキセル・ドセタキセル：微小管安定化により有糸分裂阻害 / ドキソルビシン：DNA二重鎖断裂、トポイソメラーゼⅡ阻害
適応の位置付け Triple-negative乳がん、HER2陽性、高リスク早期乳がんの術前・術後。ホルモン療法非感応性進行例でも使用
主な副作用 好中球減少症(G-CSF併用も多い)、末梢神経障害(パクリタキセル顕著、用量依存)、脱毛、口内炎、心毒性(ドキソルビシン、生涯用量500mg/m²超で増加)
禁忌・注意 好中球<1,500、血小板<100,000、活動性感染症、重度腎機能障害(ドセタキセル)
特記事項 用量密度化(dose-dense)療法が予後改善を示す。AC-T療法(ドキソルビシン+シクロホスファミド→パクリタキセル)が標準レジメン

7. PARP阻害薬(Poly(ADP-ribose)polymerase阻害薬)

項目 内容
代表薬 オラパリブ / Lynparza®(リンパルザ) / タラゾパリブ / Talzenna®(タルゼンナ)
機序 PARP1/2を阻害し、一本鎖DNA修復を阻止。BRCA1/2変異細胞は相同組換え修復欠損のため合成致死を起こす
適応の位置付け BRCA1/2生殖系列病原性変異陽性のHER2陰性乳がん(早期リスク高い症例、進行・転移例)。Triple-negativeで特に有効
主な副作用 貧血、悪心、嘔吐、疲労、血小板減少症、二次悪性腫瘍(長期使用で0.5~2%)
禁忌・注意 重度肝機能障害、活動性感染症。CYP3A4阻害薬との相互作用。妊娠・授乳期禁止
特記事項 オラパリブは術後補助療法で無増悪生存期間(DFS)延長(OlympiA試験)。BRCA検査が先行必須

選択のポイント：患者背景別の使い分け

高齢患者(75歳以上)

  • ホルモン療法：タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬が第一選択。化学療法は一般的に避けられるが、HER2陽性例ではトラスツズマブ単独(またはペルツズマブ併用)は耐用性が良い。
  • CDK4/6阻害薬：進行例でも併用可だが、好中球減少症モニタリングと用量調整が重要。特に腎機能低下患者で薬物相互作用に注意。
  • 化学療法：Cumulative toxicityと併存疾患を考慮し、タキサン単独短期投与が相対的に安全。

腎機能障害患者

  • AIやタモキシフェン：ほぼ肝代謝のため腎機能の影響少ない。推奨用量で使用可。
  • CDK4/6阻害薬：肝代謝が主だが、軽度腎機能低下で用量調整不要。中等度~重度(eGFR <30)では肝機能も併せて評価し、初回減量を考慮。
  • PARP阻害薬：オラパリブは軽度~中等度腎機能低下で用量調整なし。クレアチニン>1.5 mg/dLで減量検討。

肝機能障害患者

  • 全ての内分泌療法(タモキシフェン、AI、フルベストラント)：肝代謝が中心のため、Child-Pugh分類B以上では用量減量または代替ホルモン薬選択を検討。
  • CDK4/6阻害薬：中等度肝機能障害(ビリルビン 1.5~3 × ULN)で50%減量。重度では禁忌。
  • PARP阻害薬：中等度肝機能障害(ビリルビン 1.5~3 × ULN)で50%減量。

心疾患を有する患者

  • HER2標的薬(トラスツズマブ、T-DM1)：ベースライン左室駆出率(LVEF)≥50%必須。投与開始前と定期的(3ヶ月毎)に心エコー/ECGで監視。LVEF低下時は中止・再評価。
  • アントラサイクリン系化学療法(ドキソルビシン)：生涯累積用量450 mg/m²超は心毒性リスク増加。既往心疾患患者は初回量削減・定期モニタリング必須。

妊娠・授乳期

  • 禁止：全身薬物治療(ホルモン療法、化学療法、標的薬いずれも第1・2三半期では催奇形性、第3三半期では胎児毒性リスク)。
  • 授乳期：内分泌療法・化学療法いずれも母乳中への分泌があり、授乳中止が推奨。
  • 治療戦略：妊娠可能患者には術前化学療法を早期に施行し、妊娠前に完了させる、あるいは妊娠延期を検討する。生殖医療との連携必須。

併用療法・順序：単剤失効時の追加・切替戦略

ER/PR陽性、HER2陰性の進行・転移乳がん

第一ライン治療

  • CDK4/6阻害薬(パルボシクリブ、リボシクリブ、アベマシクリブ) + アロマターゼ阻害薬またはタモキシフェン
    • 初回ホルモン療法未治療例が対象。
    • 無増悪生存期間(PFS)中央値：18~29ヶ月(試験による)。

第一ライン終了後(病勢進行時)の切替戦略

  1. ホルモン薬の切替

    • アロマターゼ阻害薬→フルベストラント
    • フルベストラント→アロマターゼ阻害薬
    • 有効：PFS 4~6ヶ月程度

  2. CDK4/6阻害薬の継続検討(Circadian biomarker療法)

    • 病勢進行が遅い場合、CDK4/6阻害薬をホルモン薬変更後も継続可能(エビデンス級によるが、一部ガイドラインで推奨)。

  3. 化学療法への移行

    • ホルモン療法が無効または急速進行の場合、パクリタキセルまたはドセタキセル単独療法に切替。

HER2陽性乳がんの治療系統

早期乳がん(術前・術後補助療法)

  • 第一ライン：トラスツズマブ(Herceptin®) + 化学療法(AC-TH療法)
  • 強化治療：ペルツズマブ追加(trastuzumab + pertuzumab + docetaxel)

進行・転移乳がん

  1. First-line：トラスツズマブ + 化学療法(パクリタキセルなど)
  2. Second-line(進行時)：T-DM1(トラスツズマブ エムタンシン)
    • トラスツズマブ耐性例の標準切替先。
  3. Third-line以降：ペルツズマブ+トラスツズマブ+化学療法、またはHER2-low対応薬検討

Triple-negative乳がん

早期乳がン(高リスク)

  • 術前化学療法：AC-TH療法(ドキソルビシン+シクロホスファミド→パクリタキセル)
  • BRCA1/2変異陽性：プラチナ塩(シスプラチンまたはカルボプラチン)追加検討

進行・転移乳がん

  1. BRCA1/2野生型：パクリタキセル、またはゲムシタビン+カルボプラチン併用
  2. BRCA1/2変異陽性：化学療法 + オラパリブまたはタラゾパリブ
  3. PD-L1発現高い例：免疫チェックポイント阻害薬(アテゾリズマブ + nab-パクリタキセル)を検討

非薬物療法

手術療法

  • 早期乳がん：温存療法(BCS:乳房部分切除+放射線)または乳房切除術が根治の基本。薬物治療は補助的役割(再発リスク低減)。
  • 進行乳がん：初期全身薬物療法(術前化学療法)で腫瘍を縮小させた後、手術転移性乳がん:姑息的切除は生存延長効果が限定的。局所制御目的に限定。

放射線療法

  • 早期乳がん：乳房温存療法後の必須治療。術後補助放射線は高リスク患者(リンパ節転移陽性、大きな腫瘍など)で推奨。
  • 進行乳がん：脳転移、骨転移、脊椎転移による圧迫症状に対する姑息的放射線療法。

生活指導・栄養

  • 体重管理：過度な体重増加はホルモン産生(エストロ��ゲン)を増加させ、再発リスク。適正BMI(18.5~24.9)維持を推奨。
  • 運動：週150分の中程度有酸素運動(ウォーキングなど)、週2回の筋トレが推奨。乳がん患者の生存率向上と関連。
  • 食事：抗酸化物質(野菜・果実)、食物繊維、オメガ-3脂肪酸の摂取。大豆イソフラボンは安全性に議論あり、過剰摂取は避ける。
  • ホルモン補充療法(HRT)：ER/PR陽性乳がん患者は禁止。更年期症状はSSRI、漢方(黄連解毒湯など)で対症。
  • 心理サポート：がん患者の抑うつ・不安は治療継続性を低下させる。認知行動療法、支持療法の重要性。

参考文献・ガイドライン

日本の主要ガイドライン

  1. 日本乳がん学会『乳がん診療ガイドライン(2023年版)』

  2. 日本臨床腫瘍学会『がん化学療法レジメン集』

    • 標準的な化学療法レジメン(AC-TH療法、TC療法など)の用量・スケジュール。

  3. 厚生労働省PMDA 医用医薬品情報データベース

国際ガイドライン

  1. American Society of Clinical Oncology(ASCO) Guideline
    • CDK

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