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薬剤師監修

【うつ病】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

うつ病は神経伝達物質（セロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミン）の低下に関連する気分障害で、抑うつ気分、興味喪失、疲労感、睡眠障害などが特徴です。薬物治療は認知行動療法などの心理療法と併行し、主に単胺類神経伝達物質の脳内濃度を増加させる抗うつ薬で行われます。日本ではSSRI/SNRIが第一選択とされ、効果不十分時にNaSSA、ボルチオキセチン、三環系などへの切り替えや併用を検討します。治療開始後の効果判定には2～4週間要し、寛解までは継続投与が必要です。

治療の基本方針

段階別の治療アプローチ

日本の抗うつ薬治療は症状の重症度と患者背景に基づいて段階的に進められます。

第一選択薬: SSRI・SNRI

SSRI（選択的セロトニン再取込阻害薬）とSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取込阻害薬）は、中等度うつ病の第一選択です。SSRIは副作用プロファイルが良好で耐用性に優れ、SNRIはセロトニンとノルアドレナリンの両者に作用するため、特に無動や意欲低下が顕著な患者に有用です。通常、治療開始用量から開始し、2週間ごとに忍容性を評価し、効果判定は4週間以上の継続投与後に行います。

第二選択薬: NaSSA、ボルチオキセチン、三環系

SSRI/SNRIで十分な効果が得られない場合、NaSSA（ミルタザピン）への切り替えや併用が検討されます。ミルタザピンは即効性が期待でき、特に不眠と食欲低下に有効です。ボルチオキセチンはセロトニン再取込阻害と複数の受容体作用を併せ持ち、認知機能障害を伴ううつ病に有用です。三環系抗うつ薬（TCA）は歴史が長く既知のプロファイルがありますが、心毒性と薬物相互作用のリスクがあるため、第二・三選択に位置付けられます。

重症うつ病への対応

重症や精神病性特徴を伴ううつ病では、非定型抗精神病薬（クエチアピン、アリピプラゾール）の併用や修正型電気けいれん療法（ECT）の検討が医師により判断されます。薬剤師は併用時の相互作用と副作用（代謝シンドローム、QT延長など）の監視が重要です。

治療継続と再発予防

症状寛解後も6～12ヶ月間の継続投与が標準です。急激な中止は離脱症状を招くため、医師の指示に従い段階的な減量が必要です。

薬効群別一覧

1. SSRI（選択的セロトニン再取込阻害薬）

代表薬(一般名/商品名) 機序 適応の位置付け 主な副作用 禁忌・注意
パロキセチン/パキシル セロトニン再取込を選択的に阻害 第一選択・軽～中等症 性機能障害、嘔気、頭痛 抗コリン作用わずか、MAOIとの併用禁止
セルトラリン/ジェイゾロフト 同上 第一選択・軽～中等症 性機能障害、下痢、頭痛 薬物相互作用が少ない、肝機能低下時注意
フルボキサミン/ルボックス・デプロメール 同上 第一選択・中等症、強迫性障害も適応 嘔気、不眠、上腹部不快感 強い薬物相互作用あり、CYP1A2阻害
エスシタロプラム/レクサプロ 同上（S体）、立体選択性高い 第一選択・軽～中等症 嘔気、脱力、性機能障害 QT延長リスクあり、高用量で注意

SSRIの特徴: セロトニン選択性が高く、心毒性・抗コリン作用が少なく、過剰摂取時の安全性が相対的に高い。開始用量は低く、段階的な増量推奨。性機能障害は長期的課題。

2. SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取込阻害薬）

代表薬(一般名/商品名) 機序 適応の位置付け 主な副作用 禁忌・注意
ベンラファキシン/エフェクサーXR セロトニン・ノルアドレナリン再取込を用量依存的に阻害 第一選択・中等～重症 嘔気、発汗、高血圧上昇 用量による作用変化（低用量ではセロトニン優位）、血圧上昇をモニタリング
ミルナシプラン/トレドミン 同上（ノルアドレナリン優位） 第一選択・意欲低下著明 発汗、排尿困難、頻脈 前立腺肥大患者で尿閉リスク、高血圧患者注意
ダルロキセチン/サインバルタ 同上（バランス型） 第一選択・中等症、神経障害性疼痛も適応 嘔気、めまい、高血圧上昇 血圧上昇、肝機能障害時注意、緑内障併発で慎重

SNRIの特徴: ノルアドレナリン作用により精神運動遅滞や無動に有効。血圧上昇モニタリング必須。セロトニン症候群リスク（特にMAOI併用時）。

3. NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）

代表薬(一般名/商品名) 機序 適応の位置付け 主な副作用 禁忌・注意
ミルタザピン/リメリール・レメロン α2受容体遮断によるセロトニン・ノルアドレナリン放出促進、H1受容体遮断作用 第二選択・不眠・食欲低下顕著、SSRI/SNRI無効例 体重増加、眠気、口渇 顆粒粒状好中球減少症（稀）、代謝シンドローム監視、高齢者は転倒リスク

ミルタザピンの特徴: 即効性（3～7日）が期待でき、不眠・食欲低下に特異的に有効。セロトニン症候群リスクはSSRI/SNRIより低い。体重増加と眠気が主な制限因子。用量により効果が逆U字型を示すことがある（低用量・高用量では眠気、中用量で覚醒性あり）。

4. ボルチオキセチン（SSRI + 多受容体作用）

代表薬(一般名/商品名) 機序 適応の位置付け 主な副作用 禁忌・注意
ボルチオキセチン/ブリンテリックス セロトニン再取込阻害＋セロトニン1A受容体部分作動、他複数受容体調節作用 第二選択・認知障害を伴ううつ病、SSRI/SNRI無効例 嘔気、悪夢、頭痛、性機能障害 双極性障害患者で躁転リスク、MAOIとの併用禁止

ボルチオキセチンの特徴: 認知機能改善に特化した新世代抗うつ薬。多受容体プロファイルにより、古典的SSRIよりも認知・注意機能への相対的優位性。嘔気が初期に顕著だが、通常2週間で軽減。

5. 三環系抗うつ薬（TCA）

代表薬(一般名/商品名) 機序 適応の位置付け 主な副作用 禁忌・注意
アミトリプチリン/トリプタノール セロトニン・ノルアドレナリン再取込阻害、抗コリン作用、H1受容体遮断（鎮静) 第二・三選択・神経障害性疼痛併発、夜間鎮静が必要な場合 口渇、便秘、尿閉、体重増加、眠気 心伝導障害、QT延長、高齢者転倒リスク、緑内障禁忌
ノルトリプチリン/ノーマルン 同上（ノルアドレナリン優位） 第二・三選択・意欲低下、疼痛併発 同上 同上、血中濃度測定推奨（治療域50～150ng/mL）
イミプラミン/トフラニール 同上 第三選択・小児遺尿症にも適応 同上 心毒性強い、QT延長注意、高齢者避ける

TCaの特徴: 高い有効性と安価が利点だが、抗コリン作用・心毒性・過剰摂取時の危険性がSSRI/SNRIより高い。新規患者では原則推奨されない。既存投与患者の継続や、他薬無効例のみが対象。

6. その他の併用・増強薬

薬効群 代表薬 用途 位置付け
非定型抗精神病薬 アリピプラゾール(エビリファイ)、クエチアピン(セロクエル) 抗うつ薬増強、重症うつ病・精神病性特徴 医師指示下での補助療法
甲状腺ホルモン増強 左甲状腺ホルモン(レボチロキシン/シンスロイド) SSRI/SNRI無効例への補助、特に甲状腺機能低下患者 医師指示下の補助療法
リチウム塩 塩化リチウム(リーマス) 双極性うつ、抗うつ薬無反応例の増強 医師指示下、血中濃度監視必須

患者背景別の使い分け

高齢者（65歳以上）

推奨: SSRI（特にセルトラリン、エスシタロプラム低用量開始）、SNRI（ミルナシプラン避ける）

理由と注意点:

  • 高齢者は薬物クリアランス低下により血中濃度が上昇しやすい
  • 低用量開始（パロキセチン10mg等）が必須
  • 三環系・ミルタザピンの高用量は転倒リスク、低ナトリウム血症（SIADH）
  • ベンラファキシンは血圧上昇に注意
  • 定期的な転倒・摂食・排尿機能評価

腎機能低下患者

推奨: セルトラリン、フルボキサミン（腎排泄が少ない）

避ける: ミルナシプラン（腎排泄が多い）、ベンラファキシン（クリアランス低下で血中濃度上昇）

注意点:

  • eGFR<30mL/min/1.73m²では医師と協議して用量調整
  • SSRIの中でもセルトラリンは肝代謝依存度が高く、腎機能低下の影響が少ない

肝機能低下患者

推奨: セルトラリン、ミルナシプラン（肝代謝が少ない）

避ける: フルボキサミン（CYP1A2強阻害、肝内での蓄積）、アミトリプチリン

注意点:

  • 肝硬変患者では全ての抗うつ薬で用量減少・医師協議必須
  • 低用量開始、血液検査頻回実施

妊娠・授乳中の患者

推奨: セルトラリン、パロキセチン（FDA Cカテゴリ、妊娠中データ相対豊富）

注意点:

  • 妊娠初期から三環系への変更は避ける（催奇形性リスク無視できず）
  • ベンラファキシン、SNRI一般は新規投与で避ける傾向
  • 出生直後の新生児適応症候群（セロトニン症候群類似）のリスク：医師と患者で十分検討
  • 授乳中はセルトラリン・パロキセチンが比較的安全（乳汁移行が少ない）
  • 妊娠中の用量維持と出産前後の用量調整は医師判断

併存疾患のある患者

併存疾患 推奨薬 避けるべき薬 理由
心疾患・不整脈 SSRI 三環系、ベンラファキシン高用量 QT延長、心伝導障害リスク
高血圧 SSRI、パロキセチン ベンラファキシン、ミルナシプラン高用量 血圧上昇作用
緑内障（特に狭隅角） SSRI 三環系、ミルタザピン 抗コリン作用による眼圧上昇
前立腺肥大症 SSRI ミルナシプラン、三環系 排尿困難・尿閉リスク
糖尿病 SSRI、ボルチオキセチン ミルタザピン 体重増加、代謝シンドローム
双極性障害 医師協議、ボルチオキセチン回避傾向 SSRI/SNRI単剤 躁転リスク、通常は気分安定薬併用

併用療法・順序

単剤失効時の戦略（5段階）

Step 1: 初期投与（4～6週間）

  • SSRI またはSNRIで開始（推奨: セルトラリン50mg/日、パロキセチン20mg/日）
  • 2週間ごとに忍容性評価、段階的に用量増加
  • 効果判定は最低4週間継続後に行う

Step 2: 用量最適化（2～4週間追加）

  • 初期投与で部分奏効の場合、同一薬で用量上限（セルトラリン200mg/日、パロキセチン60mg/日等）まで増量
  • 副作用許容範囲内での調整

Step 3: 薬剤の切り替え（2～4週間経過観察）

  • 無効または不耐容な場合、別のSSRI/SNRIへの切り替え（例：パロキセチン → セルトラリン）
  • または異なる薬効群（SSRI → SNRI、またはSNRI → NaSSA）

Step 4: 併用療法（2～4週間経過観察）

  • SSRI/SNRI + ミルタザピン（3～15mg/日、夜間投与）：夜間鎮静・不眠改善
  • SSRI/SNRI + 非定型抗精神病薬（アリピプラゾール2～5mg/日）：陰性症状・認知障害改善
  • SSRI/SNRI + 甲状腺ホルモン（レボチロキシン25～75μg/日）：甲状腺機能低下を伴う場合

Step 5: 難治性うつ病への対応

  • ボルチオキセチンへの切り替え（10～20mg/日）
  • 修正型電気けいれん療法（ECT）の医師検討
  • 三環系抗うつ薬への切り替え（既知のプロファイルがある患者、他薬無効確認後）

セロトニン症候群回避のための順序

切り替え時のwashout期間（医師指示）

  • SSRI → SNRI: 最低3～5日間の中止期間（セルトラリン・パロキセチンは短め、フルボキサミンは長め）
  • SSRI/SNRI → MAOI: 最低14日間の中止期間（逆方向は5週間以上推奨）
  • MAOIを含む過去の投与歴がある場合：新規抗うつ薬開始前に医師に申告

非薬物療法

位置付け

薬物療法と非薬物療法の並行実施が標準です。薬剤師は患者教育と医療チーム連携の中核を担います。

認知行動療法（CBT）・対人関係療法（IPT）

  • 効果: 軽～中等症うつ病で薬物療法と同等の奏効率
  • 推奨頻度: 週1～2回、8～16週間の構造化プログラム
  • 薬剤師の役割: 患者の心理療法実施状況を確認し、医師・臨床心理士と情報共有

生活習慣指導

項目 推奨 薬剤師の指導ポイント
睡眠衛生 就寝・起床時刻の固定、寝室環境最適化、就前アルコール・カフェイン回避 睡眠導入剤との併用時は依存リスク説明
運動 有酸素運動（ウォーキング30分/日、週3～5日） 運動による脳由来神経栄養因子(BDNF)増加を説明
食事 地中海食（魚・野菜・全粒穀物）、ω-3脂肪酸摂取 栄養補助食品（オメガ3）と抗うつ薬の相互作用確認
社会交流 孤立回避、支援者との定期的接触 患者の社会復帰状況を医師に報告
日光浴 毎日30分以上の日中屋外活動 季節性うつ病では光線療法の医師検討を促進

栄養療法補助

  • ビタミンB群・葉酸: 抗うつ薬の補助効果の報告あり（医学的証拠は限定的）
  • ω-3脂肪酸: EPAサプリメント（1～2g/日）で部分奏効のデータあり
  • 注意: 栄養補助食品と医薬品の相互作用を必ず確認（特にMAOI併用例）

運動療法

  • 推奨: 有酸素運動（ジョギング、水泳、自転車）週3日以上、30分以上
  • 効果: SSRI単剤に匹敵する奏効率（軽症例）
  • 薬剤師の役割: 患者に心血管疾患スクリーニングの医師確認を促進（運動開始前）

修正型電気けいれん療法（ECT）

  • 位置付け: 治療抵抗性うつ病、精神病性特徴、自殺リスク高い重症例の医師判断
  • 薬剤師の役割: ECT前後の薬剤調整（一時中止・再開時期）を医師と協力

参考文献

日本のガイドライン

  1. 日本うつ病学会『大うつ病性障害（MDD）の医療ガイドライン』 (2012年版)

    • 第一選択薬の位置付け、用量・用法、段階的治療戦略を記載

  2. 日本神経精神薬理学会『神経精神用語辞典』 (2017年版)

    • 抗うつ薬の薬効群分類、機序記載

  3. 日本臨床精神薬理学会『精神科薬物療法ガイドライン』 (2015年改訂)

    • 薬物相互作用、患者背景別の使い分け、併用療法の実践的ガイドライン

国際ガイドライン・査読済み論文

  • American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) — うつ病診断基準
  • World Health Organization, Depression: Clinical Guideline (2012) — 段階的治療戦略

PMDA添付文書（参考URL）

（具体的なURL短縮版：PMDA医療用医薬品情報検索ページで各成分名で検索）

その他

  • 厚生労働省『依

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