【HIV感染症】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

HIV感染症は、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)がCD4陽性Tリンパ球を破壊する慢性ウイルス感染症です。抗レトロウイルス療法(ART)により、ウイルスの増殖を抑制し、CD4数を回復させ、エイズ発症を予防できるようになりました。現在、複数の薬効群の組み合わせ(主にINSTI+2NRTI、またはPI/r+2NRTIなど)が標準治療であり、ウイルス学的成功(HIV RNA<50コピー/mL)と免疫学的改善が目標です。早期治療開始と継続的な服薬アドヒアランスが予後を左右します。

治療の基本方針

第一選択レジメン

日本のHIV治療ガイドラインおよびWHOガイドラインでは、以下を第一選択としています：

1. インテグラーゼストランド転移酵素阻害薬(INSTI) + 核酸系逆転写酵素阻害薬2剤(2NRTI)

   • ドルテグラビル(DTG) + テノホビル/ラミブジン(TDF/FTC)
   • ドルテグラビル(DTG) + アバカビル/ラミブジン(ABC/3TC)
   • ビック(BIC) + TAF/FTC
   • 理由：ウイルス学的有効性が高く、耐性バリアが相対的に高く、副作用が少ない、薬物相互作用が少ない

2. ブースト化プロテアーゼ阻害薬(PI/r) + 2NRTI

   • ロピナビル/リトナビル(LPV/r) + TDF/FTC
   • ダルナビル/リトナビル(DRV/r) + TAF/FTC
   • 理由：確立された有効性、INSTI不適応患者の代替選択肢

第二選択・治療歴のある患者

• INSTIの耐性が判明した場合：PI/r + 高用量INSTIまたはPI/r + NNRTI
• PI耐性の場合：別系統INSTIまたはINTI(インテグラーゼ阻害薬の耐性型)
• 妊娠女性：EFV/TDF/FTC(ただし神経管閉鎖障害リスク低下、脂質異常症等考慮)またはPI/r

重症度別の位置付け

段階	CD4数	初期治療	注意点
急性感染	可変	第一選択INSTI+2NRTI	ウイルス量が高く、ART開始までの間の二次感染防止が重要
早期/慢性期	>200/μL	第一選択INSTI+2NRTI	迅速なART開始を推奨(診断後2週間以内)
進行期(AIDS)	<200/μL	第一選択+日和見感染症予防	CD4 100未満でPCP予防(ST合剤)、CD4 50未満でCMV予防等

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薬効群別の一覧

1. インテグラーゼストランド転移酵素阻害薬(INSTI)

項目	詳細
代表薬(一般名)	ドルテグラビル(DTG)
商品名	テイボルテック®
代替品・新規	ビック(BIC)：ビクタルナ®、カボテグラビル(CAB)：カブプレスト®
作用機序	HIV逆転写酵素の産物(pre-integration complex)がゲノムに統合されるのをINSTIが阻害。統合前段階で増殖ブロック。
適応の位置付け	第一選択。初回治療・治療経験者両者で最初の選択肢。低い耐性バリア(1アミノ酸変異で耐性化)だが、他剤併用で補完。
主な副作用	頭痛・不眠・下痢(ドルテグラビル)、代謝障害は少ない。筋肉痛・関節痛も報告あり。
禁忌・注意	メタルキレーション能があるため、制酸薬・マルチビタミン同時投与で吸収低下。金属含有医薬品との分離投与が必須。
腎機能・高齢者	腎排泄は少なく、透析患者でも標準用量可。高齢者用用量調整なし。

2. プロテアーゼ阻害薬(PI、ブースト化: PI/r)

項目	詳細
代表薬(一般名)	ロピナビル/リトナビル(LPV/r)
商品名	カレトラ®
代替品	ダルナビル/リトナビル(DRV/r)：プリジスタ®、アタザナビル/リトナビル(ATV/r)：レイアタッツ®
作用機序	HIV由来プロテアーゼをPIが阻害。ウイルス粒子の成熟を阻止し、非感染性の粒子に変換。リトナビル(RTV)は弱いPIだが強力なCYP3A4阻害薬として、PIの血中濃度を上昇させる(ブースト)。
適応の位置付け	第一選択代替(INSTI不適応)・第二選択(耐性発生時)。確立された効果で治療経験者にも使用可。
主な副作用	脂質異常症(総コレステロール↑、トリグリセリド↑↑↑)、糖代謝異常、下痢(特にLPV/r)。CYP3A4強阻害で多くの相互作用。
禁忌・注意	重度肝機能障害は禁忌。多数の薬物相互作用(スタチン、CCB、向精神薬等)。リトナビル離脱症候群のリスク(急激な中止は不可)。
腎機能・高齢者	肝代謝が主体のため腎機能の影響は少ない。高齢者(脂質異常症・糖尿病リスク)では定期モニタリング強化。

3. 核酸系逆転写酵素阻害薬(NRTI/NNRTI後発医薬品含む)

項目	詳細
代表薬(一般名)	テノホビル(TDF)、ラミブジン(3TC/FTC)
商品名	ビリアード®(TDF)、エピビル®(3TC/FTC)
配合剤	グリベック不可。テノホビル/ラミブジン配合剤は多くの国で使用；日本では個別投与も多い。
作用機序	NRTIはHIV逆転写酵素の基質類似体。核酸塩基と競合し、チェーン伸長を停止。逆転写産物(DNA)の生成ブロック。
適応の位置付け	第一選択の必須構成要素。INSTIやPI/rに必ず2剤組み合わせて使用(通常TDF/TAFとFTC/3TC)。
主な副作用	TDF：腎毒性(クレアチニン上昇)、低リン酸血症、骨量低下(特に女性・若年者)。TAF(新規)：TDF比で腎保護的だが脂質上昇傾向。3TC/FTC：ほぼ無症状。ラクテート・アシドーシス(稀)。
禁忌・注意	TDF：クレアチニンクリアランス<50mL/min(近年は<60mL/minで用量調整)では避ける。骨代謝マーカー・リン値の定期監視。
腎機能・高齢者	TDF不可ならTAF(テノホビル アラフェナミド)へ切替。高齢者は腎機能低下が多いため慎重投与。

4. 非核酸系逆転写酵素阻害薬(NNRTI)

項目	詳細
代表薬(一般名)	エファビレンツ(EFV)、リルピビリン(RPV)
商品名	ストックリン®(EFV)、エジュラント®(RPV)
機構	逆転写酵素の非活性部位に直接結合し、不可逆的に活性阻害。NRTIとは異なり、プロドラッグ化不要。
適応の位置付け	現在、第一選択ではなく、INSTI/PI不適応時の選択肢。神経毒性(EFV)や催奇形性リスク(神経管閉鎖障害)のため妊娠可能女性での使用は限定的。
主な副作用	EFV：精神神経症状(めまい・不眠・悪夢・鬱、投与開始2-4週で改善することが多い)、皮膚発疹(Stevens-Johnson症候群のリスク低い)、脂質異常症。RPV：催吐感・下痢少ない。
禁忌・注意	EFV：神経管閉鎖障害リスク(妊娠初期1-3月)のため妊娠可能女性は第一選択外。アルコール乱用患者では精神症状リスク増加。RPV：胃酸低下で吸収低下(PPI禁忌、H2RA・制酸薬は時間分離)。
腎機能・高齢者	肝代謝が主体。腎機能による用量調整なし。高齢者の精神神経症状は相対的にリスク(EFV)。

5. ケモカインレセプター拮抗薬(CCR5拮抗薬)

項目	詳細
代表薬(一般名)	マラビロク(MVC)
商品名	セルゼントリ®
機構	HIVが細胞侵入する際に使用するケモカインレセプターCCR5を遮断。CCR5トロピック株のみに有効。CXCR4トロピック株や二重トロピック株には無効。
適応の位置付け	限定的。治療経験者でCCR5-トロピック HIV(Tropism検査で確認)が判明した場合の切替候補。初回治療では一般的でない。
主な副作用	肝毒性(投与前・投与中の肝機能監視)、ポストチェンジ現象(レセプター遮断により逆にCXCR4トロピック株が出現/選別される危険)、上気道感染・感染症の増加。
禁忌・注意	Tropism検査(HIV-1 tropism test)で CCR5-tropic と確認後のみ使用。CCR5-Δ32変異保持者(自然免疫保有者)でも無効。肝機能低下での減量が必要な場合がある。
腎機能・高齢者	肝代謝。CYP3A4阻害。腎機能による用量調整なし。高齢者は感染症リスク増加に注意。

6. ホスホノホルメート系(テノホビル誘導体・新規NRTI)

項目	詳細
代表薬(一般名)	テノホビル アラフェナミド(TAF)
商品名	オムビスタ®
類似品	テノホビル ジソプロキシル フマル酸塩(TDF)の改良版。腸吸収時に活性代謝物(TFV)に変換される設計により、TDF比で腎毒性・骨毒性が大幅に低減。
作用機序	NRTIの一種。細胞内でアデノシン一リン酸類似体(TFVモノホスフェート)に代謝され、逆転写酵素基質として作用。DNA鎖伸長阻止。
適応の位置付け	第一選択の2NRTI枠として推奨、特に腎機能低下・骨疾患のある患者。TDF比で安全性が向上。
主な副作用	脂質上昇傾向(TDF比では少ない)、下痢(制酸薬同時投与で吸収低下)。腎毒性・低リン酸血症：TDF比で著明に低い。
禁忌・注意	クレアチニン>60mL/min でも使用可。ただし肝硬変患者では慎重投与。
腎機能・高齢者	eGFR 30-49 mL/min/1.73m² では用量調整検討。>50では標準量。高齢者で軽度腎機能低下がある場合、TDF代替の第一候補。

7. その他の統合阻害薬・新規クラス(補助的)

項目	詳細
代表薬(一般名)	カボテグラビル(CAB, long-acting INSTI)
商品名	カブプレスト®(経口)、アポローグ®(筋肉注射剤)
作用機序	INSTI系統。ドルテグラビルと同様に統合阻害。ただし半減期が長く、経口は1日1回、筋注は月1回投与が可能(アドヒアランス向上)。
適応の位置付け	ウイルス学的に達成&安定している患者(HIV RNA<50)の維持療法への切替。初回治療では経口から導入。
主な副作用	経口：ドルテグラビル同様。筋注：注射部位反応(疼痛・腫脹)、遅延性副反応(数日後の筋肉痛)。
禁忌・注意	筋注は体重基準があり、50kg以上などで対象。金属キレーション物質との相互作用も(経口と同じ)。
腎機能・高齢者	肝代謝が主体。腎機能による調整なし。高齢者でも標準投与。

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選択のポイント

患者背景別の使い分け戦略

腎機能低下患者

• eGFR >60 mL/min/1.73m²(軽度低下以上): TDF から TAF への切替を第一選択
• eGFR 30-59: TAF + ラミブジン + INSTI(ドルテグラビル等) を推奨。PI/rは肝代謝のため肝機能評価が重要
• eGFR <30(透析患者含む): TAF の用量調整検討、INSTI・PI/r の肝機能チェック、日和見感染症予防の強化

高齢患者(>65歳)

• INSTI + TAF/ラミブジン が第一選択(脂質異常症・糖尿病リスク低い)
• PI/rは脂質異常症・代謝異常の監視強化が必須
• 精神神経症状リスク(EFV)のため、NNRTI は避ける傾向
• 多剤併用による薬物相互作用チェック(特にPI/r)

肝機能低下患者

• 軽度(Child-Pugh A): INSTIは用量変更不要。PI/r は要注意。NRTIは減量検討
• 中等度以上(Child-Pugh B-C): PI/r は原則避け、INSTI + NRTI を優先。肝硬変では TAF の慎重投与
• C型肝炎共感染: RTV 使用下での相互作用リスク増加。DDI(drug-drug interaction)チェック必須

妊娠計画中・妊娠患者

• 第一選択: PI/r(特にLPV/r) + TAF/FTC。INSTI(ドルテグラビル)は近年では妊娠安全性データが増加し、使用増加傾向
• 避けるべき: EFV(神経管閉鎖障害リスク、特に妊娠初期)、ABC(同様のリスク報告)
• ラミブジン: 母子感染予防を含め、妊娠中 ART の必須成分
• 出生後の母子感染予防(乳児へのZDV投与)、授乳方法の指導は医師判断

結核共感染患者

• リファンピシンとの併用時: PI/rは著明に血中濃度低下(RTV CYP3A4 阻害が失われる)。INSTIも類似(ドルテグラビル用量増加必要)
• 第一選択: INSTI + NRTI (ドルテグラビル600mg1日2回への増量検討)
• 代替: NNRTI(EFV) + NRTI(ただし神経毒性とのトレードオフ)

精神疾患・抑鬱・認知機能障害

• EFV 避ける(精神神経症状悪化)
• INSTI または PI/r + NRTI を推奨
• 抗精神病薬(リスペリドン等)との併用時は、PI/r による相互作用に注意

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併用療法・順序

単剤失効時の追加・切替戦略

ウイルス学的失敗(HIV RNA ≥50 copies/mL 継続)の場合

1. アドヒアランス確認

   • 服薬記録、薬瓶の返却状況、来院状況から判定
   • 不十分な場合は、栄養相談・心理サポート・服薬管理補助の強化

2. 耐性検査(Genotype/Phenotype)

   • HIV RNA が高い時点で実施(ウイルス量低下後は検出感度低下)
   • 耐性パターンから次レジメン構築

3. 典型的な耐性パターンと対応

現行レジメン	検出耐性	推奨次レジメン
DTG+2NRTI	DTG に関連変異(R263K等)	PI/r + 高用量DTG または インテグラーゼ新規(BIC)
LPV/r+2NRTI	PI 耐性(複数変異)	DTG + 2NRTI または RPV(CCR5確認後)
EFV+2NRTI	NNRTI 耐性	DTG + NRTI(既耐性NRTI除外)
NRTIのみ	複数NRTI耐性	INSTIまたはPI/r 追加不可欠

毒性による中止時の切替

原因薬物	主な毒性	切替先
TDF	腎毒性・低リン酸血症・骨減少症	TAF
EFV	精神神経症状(不眠・鬱)	DTG または PI/r
LPV/r	脂質異常症・下痢	DTG + NRTI
ABC	過敏反応症候群(発熱・発疹)→再投与禁止	別NRTI(TDF/TAF等)

長期管理下での維持療法

• ウイルス学的成功(HIV RNA <50 copies/mL, ≥6ヶ月) 達成後：
  • 通常 3剤併用を継続(耐性回避)
  • 2剤レジメン(PI/r + INSTI等)への簡素化は、特定患者(アドヒアランス良好、ウイルス学的安定)で検討可(ガイドライン依存)
  • 1剤維持療法(長時間作用型CAB単独)：国際的には認可例があるが、日本では限定的
• CD4回復：
  • CD4 >200 × 3ヶ月継続後、日和見感染症予防の段階的中止可(PCP予防薬等)
  • CD4 >50 達成後、CMV予防中止等

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非薬物療法

生活指導

• 服薬アドヒアランス：
  • 毎日同じ時間に服用する習慣化
  • ピルケース・リマインダーアプリの活用
  • 食後投与vs空腹時投与の明確化(レジメン依存)
• 定期通院：
  • 初期 4-8週ごと、安定後 3-4ヶ月ごとの受診
  • CD4・HIV RNA、肝腎機能、脂質・血糖の継続監視
• 性的健康・感染予防：
  • コンドーム併用(薬物耐性・パートナー感染防止)
  • 定期的性感染症(梅毒・淋病・クラミジア)スクリーニング
  • パートナー通知・PrEP(予防的服用)の検討

食事・栄養

• タンパク質・ビタミン・ミネラル：
  • CD4低下期(<200)の栄養管理：易感染性対策
  • 吸収不良がある場合、栄養補助食品の使用
• 脂質異常症対策(PI/r使用時)：
  • 飽和脂肪酸・高コレステ