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薬剤師監修

【肺がん(非小細胞)】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

非小細胞肺がん(NSCLC)は肺がんの約85%を占める異質な疾患群です。腺がん・扁平上皮がん・大細胞がんに分類され、遺伝子変異プロファイルに基づく精密医療が標準となっています。第Ⅲ〜Ⅳ期では、EGFR/ALK/KRAS G12Cなどの駆動遺伝子変異の有無、PD-L1発現度に応じて分子標的薬または免疫チェックポイント阻害薬(ICI)の単独/併用、化学療法が選択されます。切除不能または転移例では薬物療法が主要な治療柱となり、生活の質と生存期間延長のバランスを見極めた個別化戦略が求められます。

治療の基本方針

ステージ別・分子背景別の位置付け

切除可能早期がん(ⅠA〜ⅢA)

  • 外科的切除が第一選択
  • 術前・術後補助化学療法の適応は腫瘍径・リンパ節転移で判断(医師領域)
  • 分子標的薬は術後再発例で使用

切除不能局所進行がん(ⅢB〜ⅢC)

  • 根治的放射線化学療法(同時併用)が第一選択
  • 完全奏効後の維持療法として免疫チェックポイント阻害薬(durvalumab など)を検討

転移がん(Ⅳ期) 薬物療法が主体。以下の優先順位で判断:

  1. EGFR遺伝子変異(exon19欠失/L858R)陽性

    • 第一選択: EGFR-TKI(エルロチニブ、ゲフィチニブ、アファチニブなど)
    • 単剤で奏効率70%超、生存期間中央値は無治療比で2倍超

  2. ALK融合遺伝子陽性

    • 第一選択: ALK-TKI(アレクチニブ、クリゾチニブ)
    • 頭蓋内転移控除し高い脳移行性

  3. KRAS G12C変異陽性

    • 第一選択: KRAS G12C阻害薬(ソトラシブ)
    • 2023年以降、治療選択肢の拡大により予後改善

  4. PD-L1高発現(≥50%)、駆動遺伝子変異なし

    • 第一選択: 抗PD-1抗体単独(ペムブロリズマブ)
    • 化学療法より奏効期間が長い傾向

  5. PD-L1低〜中発現または変異陽性だが1次治療選択肢がない

    • 第一選択: 化学療法(プラチナ系+ビノレルビンなど)
    • 免疫療法との併用戦略も検討対象

全身状態不良例(ECOG PS 2以上)

  • 支持療法中心、可能なら抗がん薬1剤のみ検討
  • 分子標的薬は低毒性のため優先検討

薬効群別一覧・特性・副作用

1. EGFR阻害薬(EGFR-TKI)

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) エルロチニブ/タルセバ、ゲフィチニブ/イレッサ、アファチニブ/ジオトリフ、ダコミチニブ/ビクルナ
機序の要約 細胞膜EGFR(上皮成長因子受容体)のチロシンキナーゼ部位を選択的に阻害し、下流シグナル(MAPK/PI3K経路)を遮断。がん細胞増殖・生存を抑制。
適応の位置付け EGFR遺伝子変異(exon19欠失またはL858R点変異)陽性の進行・転移NSCLCが最適応。1次治療第一選択。
主な副作用と禁忌 頻繁: 皮疹(90%以上、通常軽度)、下痢、肝機能障害。重篤: 間質性肺炎(死亡例あり、特に喫煙歴+既往で注意)、皮膚感染症。禁忌は絶対的になし(相対的禁忌で対応)。
用量・投与形 エルロチニブ150mg経口1日1回、ゲフィチニブ250mg1日1回。腎機能低下時は原則調整不要。

2. ALK阻害薬

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) アレクチニブ/アレセンサ、クリゾチニブ/ザーコリ、ブリガチニブ/アルンティグ
機序の要約 ALK融合タンパク(EML4-ALKなど)のチロシンキナーゼ活性を強力に阻害。特にアレクチニブは脳血液関門透過性に優れ、頭蓋内転移制御に秀でる。
適応の位置付け ALK融合遺伝子陽性NSCLCが絶対適応。1次治療第一選択。アレクチニブは脳転移合併例でも推奨。
主な副作用と禁忌 アレクチニブ: 筋肉痛(50%超)、肝機能異常、徐脈(ときに高度房室ブロック)。クリゾチニブ: 消化器症状、視覚障害(霧視)、肝機能障害。禁忌は高度房室ブロック既往。
用量・投与形 アレクチニブ600mg経口1日2回、クリゾチニブ250mg1日2回。腎機能低下時アレクチニブは調整不要。

3. 免疫チェックポイント阻害薬(ICI)

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) ペムブロリズマブ/キイトルーダ、ニボルマブ/オプジーボ、アテゾリズマブ/テセントリク、デュルバルマブ/イミフィンジ
機序の要約 PD-1/PD-L1軸(T細胞チェックポイント)を遮断し、がん免疫監視機構を再活性化。自己免疫機構の増強によりがん細胞を攻撃。
適応の位置付け ペムブロリズマブ: PD-L1高発現(≥50%)NSCLCの1次治療単独療法が標準。ニボルマブ+イピリムマブ: 駆動遺伝子変異なし・PD-L1低〜中発現例。デュルバルマブ: 放射線化学療法後の局所進行肺がん(根治治療後)の維持療法。
主な副作用と禁忌 免疫関連有害事象(irAE): 肺炎(死亡例も)、甲状腺機能障害、1型糖尿病、大腸炎、肝炎。自己免疫疾患既往、活動性感染症は相対禁忌(医師判断)。
投与形 点滴静注(2週間または3週間ごと、製剤で異なる)。

4. KRAS G12C阻害薬

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) ソトラシブ/ルマケラス
機序の要約 KRAS G12C変異タンパクの不活性型(GDP結合)に選択的に結合し、活性型への転換を阻止。MAPK/PI3K経路シグナル伝達を遮断。
適応の位置付け KRAS G12C変異陽性NSCLC(腺がん優位)の進行・転移例。1次治療第一選択。日本では2023年承認、今後選択肢の中心化予想。
主な副作用と禁忌 頻繁: 下痢、皮疹、肝機能異常、リンパ球減少。重篤: 間質性肺炎(稀)。禁忌は特定されていない。
用量・投与形 ソトラシブ960mg経口1日2回(食事の有無は問わない)。腎機能低下時は原則調整不要。

5. 化学療法(プラチナ系併用療法)

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) シスプラチン(ランダ)、カルボプラチン(パラプラチン)、ペメトレキセド(アリムタ)、ゲムシタビン(ジェムザール)、ビノレルビン(ナベルビン)
機序の要約 プラチナ系: DNA二本鎖切断を誘導。ペメトレキセド: 葉酸代謝拮抗薬(非小細胞肺がんで活性高い)。ゲムシタビン・ビノレルビン: 微小管阻害/代謝拮抗。
適応の位置付け 1次治療: 駆動遺伝子変異なし・PD-L1低発現例、または分子標的薬が使用できない背景での標準。2次以降: 単剤化学療法。
主な副作用と禁忌 共通: 好中球減少(グレード3/4で20〜50%)、血小板減少、悪心嘔吐、食欲不振。シスプラチン: 腎毒性(用量制限)、神経障害(累積)。ペメトレキセド: 肝機能障害。禁忌は活動性感染症、重度肝腎機能障害。
投与形 点滴静注(3週間ごと4〜6サイクル)。

6. ROS1阻害薬

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) クリゾチニブ/ザーコリ、セリチニブ/ザイカディア
機序の要約 ROS1融合遺伝子産物のチロシンキナーゼを阻害。EML4-ROS1など多数の融合形態に対応。
適応の位置付け ROS1融合遺伝子陽性NSCLC。ALKと同様に稀(全NSCLCの1〜2%)だが確実な1次治療第一選択。
主な副作用と禁忌 クリゾチニブ: 視覚障害、肝機能異常。セリチニブ: 下痢、肝炎。禁忌は高度房室ブロック既往。
投与形 経口(クリゾチニブ250mg1日2回、セリチニブ750mg1日1回)。

7. MET阻害薬・NTRK阻害薬

項目 内容
代表薬(一般名/商品名) テポチニブ(MET)/テプメトコ、ラロトレクチニブ(NTRK)/ビティラクト
機序の要約 MET変異/増幅: 細胞増殖シグナル遮断。NTRK融合: 神経栄養因子受容体シグナル抑制。
適応の位置付け MET: ex14スキップ変異陽性NSCLCで推奨。NTRK: 融合遺伝子陽性で組織型を問わず適応(肺がんでは稀)。
主な副作用と禁忌 MET阻害薬: 肺水腫(重篤)、肝機能障害。NTRK阻害薬: 神経障害、肝機能異常。
投与形 経口。

患者背景別の使い分け

高齢者(75歳以上)

推奨戦略:

  • 分子標的薬の優先: EGFR-TKI、ALK阻害薬などは全身状態が良好なら積極的に選択。毒性プロファイルが化学療法より有利。
  • 用量調整: 腎機能・肝機能低下例ではEGFR-TKI(エルロチニブなど)の投与は通常量で可だが、定期的なモニタリング必須。
  • ICI投与時の慎重性: 免疫関連有害事象は年齢とともに増加傾向。自己免疫疾患・間質性肺炎既往は相対禁忌。
  • 支持療法の充実: 制吐薬、G-CSF、栄養管理を手厚く。

腎機能低下例(eGFR <60 mL/min/1.73m²)

薬剤 対応
EGFR-TKI各種 原則調整不要(エルロチニブ・ゲフィチニブ・アファチニブとも経口肝代謝が主体)
ALK阻害薬 アレクチニブは調整不要。クリゾチニブはeGFR <30で減量検討。
ICI 投与可能だが血清クレアチニン上昇監視。irAE(免疫関連腎炎)に注意。
化学療法 シスプラチン: eGFR <60で減量または回避。カルボプラチン: Cockcroft-Gault式で用量計算(AUC調整)。

肝機能障害例

  • 軽度(Child-Pugh A): ほぼ全薬剤使用可。
  • 中等度(Child-Pugh B): EGFR-TKI・ALK阻害薬は減量検討(肝代謝が主体のため)。化学療法は要医師相談。
  • 高度(Child-Pugh C): 分子標的薬のいずれかは禁忌に近い。支持療法中心。

間質性肺炎既往

  • EGFR-TKI: 間質性肺炎再発のリスク増加(死亡例あり)。医師の厳格な選別後に投与。
  • ICI: 新規発症・悪化のリスク。相対禁忌に近いが絶対禁忌ではない(医師判断)。
  • 化学療法: 相対的に安全性が高い選択肢。

妊娠・授乳中

  • 分子標的薬: 動物実験で催奇形性懸念あり。原則使用不可。妊娠可能性のある患者には必ず妊娠テスト実施。
  • ICI: ヒトデータ不足。動物実験で胎児死亡報告あり。禁忌。
  • 化学療法: 第2・3三半期での使用は相対的に安全だが、医師と十分に相談の上で。
  • 授乳: 分子標的薬・ICI・化学療法いずれも母乳移行懸念あり。中止推奨。

併用療法・順序・切替戦略

1次治療失効時の対応

駆動遺伝子変異陽性で分子標的薬耐性を獲得した場合:

  • EGFR-TKI耐性メカニズム検査

    • T790M二次変異: 第3世代EGFR-TKI(アファチニブ・ダコミチニブ)への切替
    • T790M陰性: 化学療法またはICI追加検討(医師判断)

  • ALK阻害薬耐性

    • クリゾチニブ→アレクチニブ、またはアレクチニブ→ブリガチニブへの変更
    • 耐性メカニズム(ALK変異)により次代選択

  • KRAS G12C阻害薬耐性

    • 化学療法またはICI併用への切替検討

駆動遺伝子変異なし例での1次治療後

  • PD-L1高発現で1次ペムブロリズマブ施行: 増悪時は化学療法±抗VEGF療法
  • PD-L1低発現で1次化学療法施行: 増悪時はICI単独(ニボルマブ)またはICI併用(ニボルマブ+イピリムマブ)
  • 免疫療法からの切替: 化学療法または別系統ICI

併用療法の戦略

化学療法+ICI:

  • 駆動遺伝子変異なし・PD-L1 1〜49%(中〜低発現)NSCLCで推奨
  • 例: シスプラチン+ペメトレキセド+ペムブロリズマブ(初回6サイクル後、ペムブロリズマブ継続)
  • 奏効率・生存期間は単剤より優位

抗VEGF薬の追加:

  • ICI増悪後の化学療法にベバシズマブ追加を検討(腺がんで相対的に有効)
  • シスプラチン+ペメトレキセド+ベバシズマブ

非薬物療法

外科手術

  • 切除可能早期がん(ⅠA〜ⅢA): 根治手術が第一選択。肺区域切除・葉切除・全摘出の判断は医師領域。
  • 術後補助療法: リンパ節転移(N1以上)または腫瘍径>4cmで化学療法施行の有無を医師が判断。

放射線療法

  • 局所進行がん: 同時併用放射線化学療法(CCRT)が標準。その後、免疫チェックポイント阻害薬(デュルバルマブ)維持療法を検討。
  • 脳転移: 全脳照射または定位照射。ALK陽性でアレクチニブ投与中の患者は脳転移抑制効果により追加治療を回避できる場合あり。
  • 骨転移・脊椎転移: 疼痛制御目的で緩和的照射。

生活指導

  • 禁煙: 当然だが、既に喫煙者である患者への禁煙指導は医学的効果がある(治療応答性の向上、有害事象リスク低下)
  • 栄養管理: 悪心嘔吐や食欲不振のため、栄養士による食事指導。高蛋白・高カロリー食の推奨。
  • 運動: 全身状態が許す限り、軽い散歩・ストレッチ。化学療法施行中は過度な運動は避け、回復期に段階的に増強。
  • 心理社会的支援: がん診断による抑うつ症状は一般的。精神腫瘍医・心理士の相談体制を整備。

対症療法

  • 咳・呼吸困難: 鎮咳薬(リン酸コデイン配合医療用医薬品など)、酸素療法、モルヒネなど緩和薬
  • 疼痛: WHO鎮痛ラダーに基づくオピオイド等級調整
  • 悪心嘔吐: 5-HT3受容体拮抗薬(オンダンセトロン)、NK1受容体拮抗薬(アプレピタント)
  • 下痢: 分子標的薬(特にEGFR-TKI、KRAS G12C阻害薬)による頻発時はロペミド系薬剤

参考文献

日本ガイドライン

  1. 日本肺癌学会 肺癌診療ガイドライン (2023年版)

  2. がん化学療法・生物学的治療による有害事象対策ガイドライン (日本癌治療学会)

  3. NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines (参考: 米国基準)

PMDA添付文書

その他

免責事項

本稿は薬学的知識提供を目的とした情報です。医学的診断・治療判断は医師の専権事項です。患者自身による診療判断

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