【心筋梗塞後】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

心筋梗塞後とは、冠動脈の血栓閉塞により心筋が壊死した後の状態を指します。薬物治療の目的は、二次予防（再梗塞・心死亡の防止） と 心機能の保護・改善 にあります。急性期の血栓溶解・冠動脈再開通後、慢性期では抗血小板薬、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンの4剤併用が標準となります。患者個々の背景（腎機能、合併症、薬物相互作用）に応じた医薬品選択と用量調整が薬剤師の重要な役割です。

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治療の基本方針

治療ステージと薬物戦略

心筋梗塞後の治療は以下の3段階に分かれます。

1. 急性期（発症～数日）

• 主治医による冠動脈造影・PCI（経皮的冠動脈インターベンション）の検討
• 抗血小板薬の急速負荷（アスピリン + クロピドグレル/プラスグレル）
• 必要に応じて抗凝固薬（未分画ヘパリン、エノキサパリン等）
• 薬剤師の役割：用量・投与経路の確認、相互作用スクリーニング

2. 亜急性期～急性期後期（数日～2週）

• 左心室機能の評価（心エコー、BNP測定）に基づいて慢性薬の開始判断
• β遮断薬、ACE阻害薬の用量漸増開始
• スタチンは早期導入（LDL低下目的）
• 薬剤師の役割：用量滴定スケジュールの立案・確認

3. 慢性期（2週以降、長期管理）

• 二次予防を目的とした薬物療法の確立
• 抗血小板薬2剤併用の期間設定（PCI後は通常12ヶ月）
• ACE阻害薬/ARB、β遮断薬の継続
• スタチン高用量の長期継続
• 薬剤師の役割：コンプライアンス支援、副作用モニタリング、定期的な薬学管理

第一選択薬の組み合わせ（日本のガイドライン基準）

日本循環器学会・日本急性冠症候群学会の推奨に基づき、心筋梗塞後慢性期の標準的な4剤併用は以下です：

薬効群	第一選択	適応理由
抗血小板薬	アスピリン + クロピドグレル	再梗塞リスク低減；クロピドグレルは12ヶ月間併用推奨
β遮断薬	カルベジロール、ビソプロロール	心機能保護、生存率改善の証拠が豊富
ACE阻害薬	リシノプリル、ペリンドプリル	心室リモデリング抑制、心不全進展防止
スタチン	ロスバスタチン、アトルバスタチン	LDL-C 70 mg/dL未満への積極的低下

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薬効群別の一覧

1. 抗血小板薬

1.1 アスピリン

項目	内容
代表薬	アスピリン（一般名）/ バファリンA等
機序	COX阻害による血小板凝集抑制；回復不可逆的（血小板寿命中継続）
適応の位置付け	第一選択：急性期からの継続投与；生涯継続
用量	初期負荷 162～325 mg → 維持 100～200 mg/日
主な副作用	消化管出血（特に高齢者・PPI非併用時）、喘息発作（ASA不耐症）
禁忌	出血性疾患、ASA過敏症、重症肝機能障害
薬学的注意	胃部不快感軽減のため食後服用推奨；PPI併用で消化管保護を検討

1.2 クロピドグレル

項目	内容
代表薬	クロピドグレル（一般名）/ パlavix（プラビックス）等
機序	P2Y12受容体拮抗；不可逆的血小板ADP受容体阻害
適応の位置付け	第一選択（二重抗血小板療法の要）：PCI後12ヶ月間併用推奨
用量	初期負荷 600 mg → 維持 75 mg/日
主な副作用	出血（頭蓋内、消化管）、TTP（血栓性血小板減少性紫斑病；稀）
禁忌	活動性出血、CYP2C19喪失型患者（代謝不全）
薬学的注意	CYP2C19阻害薬（オメプラゾール等）との併用は有効性低下の可能性；ラベプラゾール/ファモチジン推奨

1.3 プラスグレル

項目	内容
代表薬	プラスグレル（一般名）/ エフィエント等
機序	P2Y12受容体拮抗；クロピドグレルより親和性高く効果迅速
適応の位置付け	第二選択：クロピドグレル無効/不耐時、または高リスク急性冠症候群
用量	初期負荷 60 mg（75才以上は30 mg）→ 維持 5 mg/日（75才以上は3.75 mg/日）
主な副作用	出血（クロピドグレルより高頻度）、血小板減少
禁忌	既往脳卒中/TIA、体重60 kg未満、75才以上の高出血リスク患者
薬学的注意	年齢・体重による用量調整が厳格；CYP3A4阻害薬との相互作用は比較的少ない

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2. β遮断薬

2.1 カルベジロール

項目	内容
代表薬	カルベジロール（一般名）/ アーチスト等
機序	β1/β2/α1受容体非選択的遮断；血管拡張作用併有
適応の位置付け	第一選択：心収縮力低下例（EF ≤40%）での心機能改善；生存率改善
用量	初期 3.125 mg/日 → 漸増 6.25, 12.5, 25 mg/日（2週間ごと）
主な副作用	徐脈、低血圧、疲労感、めまい、喘息増悪
禁忌	高度な洞性徐脈、房室ブロック（II～III度）、除脈喘息、アシドーシス
薬学的注意	用量漸増期に頻繁な血圧・心拍モニタリング必要；腎不全患者でも用量調整不要

2.2 ビソプロロール

項目	内容
代表薬	ビソプロロール（一般名）/ メインテート等
機序	β1選択的受容体遮断；β2作用も用量依存的
適応の位置付け	第一選択：心機能低下例での生存率改善；EF低下時の第一選択の一つ
用量	初期 1.25 mg/日 → 漸増 2.5, 5, 10 mg/日
主な副作用	徐脈、低血圧、疲労、めまい
禁忌	洞性徐脈、房室ブロック、除脈喘息
薬学的注意	腎排泄型のため腎不全（Ccr <20）で用量調整検討；肝機能低下の影響は軽微

2.3 メトプロロール

項目	内容
代表薬	メトプロロール（一般名）/ ロプレソール等
機序	β1選択的受容体遮断
適応の位置付け	第二選択：急性期経口投与困難時の静脈投与選択肢
用量	初期（急性期静注）5 mg × 3回 30分間隔 → 経口移行後 50～100 mg/日
主な副作用	徐脈、低血圧、疲労
禁忌	洞性徐脈、房室ブロック、除脈喘息
薬学的注意	肝代謝型；肝硬変では用量調整が必要

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3. ACE阻害薬

3.1 リシノプリル

項目	内容
代表薬	リシノプリル（一般名）/ ロンゲス等
機序	ACE阻害による血管収縮素II産生抑制；心室リモデリング抑制
適応の位置付け	第一選択：特に収縮期左心室機能低下（EF ≤40%）例；早期（24時間～数日）開始
用量	初期 2.5 mg/日 → 漸増 5, 10 mg/日
主な副作用	空咳（15～20%）、高カリウム血症、腎機能低下、めまい、アナフィラキシス（稀）
禁忌	妊娠・授乳、既往血管浮腫、二重ブロッカー（ARBとの併用）
薬学的注意	腎機能に応じた用量調整：Ccr <30で初期用量2.5 mg；K⁺ >5.5 mEq/Lで相談；ACE阻害薬咳は中止後2～4週で消失

3.2 ペリンドプリル

項目	内容
代表薬	ペリンドプリル（一般名）/ コバシル等
機序	ACE阻害による心室リモデリング抑制
適応の位置付け	第一選択：梗塞後心室機能低下例；特に左室壁運動異常残存時
用量	初期 2 mg/日 → 4 mg/日
主な副作用	空咳、高カリウム血症、腎機能低下
禁忌	妊娠・授乳、血管浮腫既往
薬学的注意	リシノプリルと同様の腎機能監視；本邦では5mg製剤も上市

3.3 エナラプリル

項目	内容
代表薬	エナラプリル（一般名）/ レニベース等
機序	ACE阻害；前駆体で経口吸収、肝で活性代謝体に変換
適応の位置付け	第二選択：急性期経口困難時に静脈投与（エナラプリラート）で対応可
用量	経口 5～10 mg/日；静脈 1.25 mg ×1～2回（6時間間隔）
主な副作用	空咳、高カリウム血症、腎機能低下
禁忌	妊娠・授乳、血管浮腫既往
薬学的注意	プロドラッグのため肝機能への依存性がリシノプリルより大きい

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4. アンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）

4.1 ロサルタン

項目	内容
代表薬	ロサルタン（一般名）/ ニューロタン等
機序	AT1受容体遮断による血管拡張・Na排泄増加
適応の位置付け	第二選択：ACE阻害薬不耐（咳）時の代替；ARBとACE阻害薬の併用は非推奨
用量	初期 50 mg/日 → 100 mg/日
主な副作用	高カリウム血症、腎機能低下、めまい、低血圧
禁忌	妊娠・授乳、既往血管浮腫
薬学的注意	CYP2C9基質；強いCYP2C9阻害薬との相互作用に注意

4.2 キャンデサルタン

項目	内容
代表薬	キャンデサルタン（一般名）/ ブロプレス等
機序	AT1受容体遮断
適応の位置付け	第二選択：ACE阻害薬咳不耐症時の代替
用量	初期 4 mg/日 → 8 mg/日
主な副作用	高カリウム血症、腎機能低下、めまい
禁忌	妊娠・授乳
薬学的注意	肝代謝型のため肝機能低下で用量調整検討

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5. スタチン（HMG-CoA還元酶阻害薬）

5.1 ロスバスタチン

項目	内容
代表薬	ロスバスタチン（一般名）/ クレストール等
機序	HMG-CoA還元酵素阻害；LDL-C低下；抗炎症・内皮機能改善作用併有
適応の位置付け	第一選択：梗塞後患者全例；LDL-C <70 mg/dL目標
用量	4～8 mg/日（強力な脂質低下；CYP3A4基質）
主な副作用	筋肉痛（ミオパチー；0.1%未満）、肝機能異常（稀）、認知機能低下報告例（因果未確定）
禁忌	重症肝機能障害、スタチン過敏症、CYP3A4強阻害薬併用時（特にリトナビル、コビシスタット）
薬学的注意	CYP3A4で代謝；ジルチアゼム、ベラパミル等との相互作用で筋症リスク上昇；定期的なCK・肝酵素検査

5.2 アトルバスタチン

項目	内容
代表薬	アトルバスタチン（一般名）/ リピトール等
機序	HMG-CoA還元酵素阻害；強力なLDL-C低下
適応の位置付け	第一選択：梗塞後患者；LDL-C 70 mg/dL未満への積極的低下推奨
用量	20～80 mg/日（80 mg/日での梗塞後イベント減少報告）
主な副作用	筋肉痛、肝機能異常、認知機能変化報告（稀）
禁忌	重症肝機能障害
薬学的注意	CYP3A4基質だが相互作用はロスバスタチンより軽微；腎機能による用量調整不要；LDL低下量が薬剤の用量にほぼ線形

5.3 シンバスタチン

項目	内容
代表薬	シンバスタチン（一般名）/ リポバス等
機序	HMG-CoA還元酵素阻害
適応の位置付け	第二選択：歴史的には一次予防で実績あるが、梗塞後患者ではロスバスタチン・アトルバスタチン推奨
用量	10～20 mg/日
主な副作用	筋肉痛、肝機能異常
禁忌	重症肝機能障害、CYP3A4強阻害薬併用
薬学的注意	CYP3A4で強く代謝；相互作用が多い

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6. 硝酸塩

6.1 長時間作用型硝酸塩（ISDN、ISMN）

項目	内容
代表薬	イソソルビド二硝酸（ISDN）/イソソルビド一硝酸（ISMN）
機序	一酸化窒素（NO）放出促進による血管平滑筋弛緩；静脈優位の血管拡張
適応の位置付け	補助的：心筋梗塞後の狭心症症状残存時、心不全合併時の使用；一次予防的投与は推奨されない
用量	ISDN 10～20 mg/日（複数回分割で無虚脱期間確保）；ISMN 30～60 mg/日
主な副作用	頭痛、低血圧、反射性頻脈、耐性形成
禁忌	5型ホスホジエステラーゼ阻害薬（シルデナフィル等）併用
薬学的注意	ニトレート耐性を防ぐため、毎日12時間以上の無虚脱期間を設定（例：朝8時、昼14時投与→夜は無投与）

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7. ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）

7.1 スピロノラクトン

項目	内容
代表薬	スピロノラクトン（一般名）/ アルダクトンA等
機序	ミネラルコルチコイド受容体拮抗；カリウム保持性利尿薬；心室リモデリング抑制
適応の位置付け	追加療法：梗塞後心不全（LVEF ≤40%）で、ACE/ARB+β遮断薬でも症状残存時；RALES試験で生存率改善
用量	初期 12.5～25 mg/日 → 最大50 mg/日
主な副作用	高カリウム血症（最重要；特にACE阻害薬+NSAIDs併用時）、女性化乳房（長期；ホルモン作用）、乳房痛
禁忌	K⁺ >5.5 mEq/L、Ccr <30 mL/分、ACE阻害薬+NSAIDs+MRA三者併用
薬学的注意	定期的なK⁺・腎機能監視は必須（開始後1週、1ヶ月、3ヶ月）；NSAIDs併用は極力避ける

7.2 エプレレノン

項目	内容
代表薬	エプレレノン（一般名）/ セララ等
機序	ミネラルコルチコイド受容体選択的拮抗；スピロノラクトンより女性化乳房の頻度低い
適応の位置付け	追加療法：梗塞後心機能低下（LVEF ≤40%）；EMPHASIS-HF試験で心死亡・入院減少
用量	初期 25 mg/日 → 50 mg/日（腎機能・K⁺に応じて調整）
主な副作用	高カリウム血症、頭痛、めまい、女性化乳房（スピロノラクトンより稀）
禁忌	K⁺ >5.0 mEq/L、Ccr <30 mL/分、タクロリムス併用
薬学的注意	CYP3A4阻害薬（リトナビル、ジルチアゼム等）で血中濃度上昇；K⁺監視は同等に必要

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8. その他重要な併用薬

8.1 低分子ヘパリン（LMWH）/未分画ヘパリン（UFH）

項目	内容
代表薬	エノキサパリン（LMWH）、未分画ヘパリン（UFH）
機序	トロンビン・活性化因子Xa阻害；抗血栓効果
適応の位置付け	急性期のみ：冠動脈造影前の抗凝固；PCI後