【肥満症】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

肥満症（BMI ≥ 30 kg/m²、または BMI 25～29.9 kg/m² で肥満関連疾患を合併）は、脂肪組織の過剰蓄積に伴う慢性疾患です。2型糖尿病、脂質異常症、高血圧などの生活習慣病を合併しやすく、心血管病リスクの増加をもたらします。治療は生活習慣改善（食事・運動）を基本とし、効果不十分時に薬物療法を追加します。薬物療法では GLP-1 受容体作動薬（セマグルチド）が第一選択として位置付けられ、食欲抑制・満腹感増強を通じて体重減少を実現します。マジンドール、オルリスタットなどの従来薬も段階的に活用されます。

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治療の基本方針

段階的アプローチ

肥満症の薬物治療は、生活習慣改善の効果を評価した後に開始されるのが原則です。

第一段階：生活指導（3～6ヶ月間）

• 食事療法：エネルギー摂取量を 500～1,000 kcal/日 削減
• 運動療法：週 150 分以上の中等度有酸素運動
• 行動療法：食事記録、自己監視

第二段階：第一選択薬

GLP-1 受容体作動薬（セマグルチド）

• 週 1 回の皮下注射
• 体重減少効果が最も大きい（3～12 ヶ月で 10～15% 減量）
• インクレチン系を介した食欲抑制
• 2型糖尿病の併存時には特に推奨

第三段階：第二選択薬（セマグルチド失効・不忍容時）

• マジンドール：中枢性食欲抑制薬、短期使用（3ヶ月程度）が原則
• オルリスタット：脂肪吸収阻害、肝機能障害のない患者を優先

段階的併用（難治例）

セマグルチド + マジンドール の併用や、セマグルチド + 生活指導の継続強化により、体重減少の停滞を打開する場合もあります。

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薬効群別の治療薬一覧

1. GLP-1 受容体作動薬

項目	セマグルチド（ウゴービ）	他の GLP-1 作動薬
一般名/商品名	セマグルチド / ウゴービ	リラグルチド（サクセンダ）、ティrzepatide（予定承認）
作用機序	GLP-1 受容体に結合し、膵β細胞からのインスリン分泌促進、α細胞からのグルカゴン分泌抑制、胃排出遅延、食欲中枢への直接作用	同様の GLP-1 受容体作動
製剤形態	週 1 回の自己注射ペン（0.25, 0.5, 1.0 mg）	注射剤
適応の位置付け	第一選択。BMI ≥ 27 kg/m² かつ体重関連合併症の有無を問わない。糖尿病併存時でも対応可。	セマグルチド不忍容時の代替選択肢
体重減少効果	3～12ヶ月で体重の 10～15% 減少（高用量維持時）	やや小さい傾向（リラグルチド: 5～9%）
主な副作用	悪心、嘔吐、下痢、便秘、腹部膨満感。注射部位反応（紅斑、掻痒感）。稀に甲状腺髄様癌の懸念（動物試験）。急性膵炎。	同様
禁忌・警告	本人または家族に甲状腺髄様癌既往、多発性内分泌腫瘍症 2 型の既往歴がある場合は禁忌。妊娠中・授乳中は推奨されない。	同様
特記事項	減量時に悪心が強い場合は用量段階を細かく調整。脱水への注意が必要。	使用頻度はセマグルチドより低い

臨床的ポジション
肥満症の薬物治療における gold standard。特に体重減少が 10% 以上必要な症例、2 型糖尿病併存例、心血管疾患リスク高患者に優先的に使用されます。

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2. 中枢性食欲抑制薬（交感神経刺激薬）

項目	マジンドール	他の中枢性食欲抑制薬
一般名/商品名	マジンドール / サノレックス	現在、日本でこのクラスはマジンドールのみ
作用機序	下部視床の食欲中枢への直接刺激（ノルアドレナリン放出促進）。満腹感増強、空腹感減少。	—
製剤形態	錠剤（1 mg）、1 日 1 錠	—
適応の位置付け	第二選択。セマグルチド不忍容、効果不十分、または経済的理由で短期的な効果を求める場合。	—
体重減少効果	3ヶ月で体重の 3～5% 減少（セマグルチドより小）	—
使用期間	原則 3ヶ月以内（長期使用による依存性、効果減弱）	—
主な副作用	不眠、頻脈、動悸、高血圧、口渇、便秘。依存性の懸念。	—
禁忌・警告	高血圧症（収縮期血圧 > 160 mmHg）、冠動脈疾患、脳卒中既往、精神疾患（特にうつ病、統合失調症）、妊娠中・授乳中	—
特記事項	3ヶ月を超える連続使用は推奨されない。中止時の反跳肥満に注意。	—

臨床的ポジション
短期的な体重減少が目的の場合、セマグルチドの副作用（悪心）に耐えられない患者に対する限定的な選択肢。長期使用は危険性が高いため、現在では使用頻度は低下傾向です。

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3. 脂肪吸収阻害薬

項目	オルリスタット	評価
一般名/商品名	オルリスタット / ゼニカル、ジェニカル（OTC 販売あり）	—
作用機序	膵リパーゼ・胃リパーゼ阻害により、食事中の脂肪 25～30% の吸収を低減。吸収されない脂肪は便中排泄。	—
製剤形態	カプセル（60, 120 mg）。1 日 3 回（毎食時に 1 カプセル）	—
適応の位置付け	第二選択。特に高脂肪食摂取患者、セマグルチド不忍容例、脂肪吸収低減が治療目標の場合。	—
体重減少効果	1 年で体重の 2～3% 減少（最も小さい）	—
主な副作用	便失禁（脂肪便）、腹部膨満感、頻便、脂溶性ビタミン（A, D, E, K）吸収低下に伴う欠乏リスク。	—
禁忌・警告	脂肪吸収不全症候群、胆道疾患（胆石、胆囊炎）、妊娠中・授乳中。脂溶性ビタミンサプリメント併用時は服用時間を 2 時間以上離す。	—
特記事項	ビタミン A, D, E, K の補充（マルチビタミン剤）が推奨される。OTC 版（60 mg）も販売されている。	—

臨床的ポジション
体重減少効果は最小級ですが、副作用が脂肪便に限定的で、肝機能低下患者、腎機能障害患者にも比較的安全に使用可能です。脂溶性ビタミン吸収阻害への対策が必須です。

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4. インクレチン強化系（SGLT2 阻害薬）

項目	説明
代表薬	医学的に厳密には「肥満症治療薬」ではなく、2 型糖尿病治療薬として位置付けられます。ただし、体重減少作用（平均 2～3 kg）が認識されており、2 型糖尿病併存肥満症では有用な選択肢です。
作用機序	糸球体濾過時の SGLT2（ナトリウム-ブドウ糖共輸送体 2）を阻害し、尿中グルコース排泄を増加させる。これに伴い、グリコーゲンと水分が尿中に失われ、体脂肪量が低下。
適応	2 型糖尿病合併肥満症。特に HbA1c 低下と同時に体重減少が必要な場合。
留意点	肥満症単独（糖尿病なし）への保険適応はなく、自費診療になる可能性が高い。

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5. 生活指導・行動療法（非薬物療法の中核）

カテゴリ	内容
食事療法	摂取エネルギー 500～1,000 kcal/日 削減。低脂肪・高タンパク質食、夜遅い食事の制限、間食・甘飲料の中止。栄養士による栄養カウンセリング。
運動療法	有酸素運動 150 分/週以上（ウォーキング、ジョギング、水中運動）+ レジスタンス運動 2 日/週。運動習慣の定着が体重維持に不可欠。
行動療法	食事記録（毎日の摂取内容・カロリー記録）、自己監視、刺激制御（テレビながら食い防止）、認知行動療法（ストレス対処）。
心理・社会的支援	医師・薬剤師・栄養士による多職種チーム対応。患者教育、セルフモニタリング、定期的フォローアップ。

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6. 外科的治療（薬物療法で効果不十分な重症例）

術式	位置付け
胃バイパス術（Roux-en-Y）	BMI ≥ 35 kg/m² またはBMI ≥ 30 kg/m² + 肥満関連合併症で、薬物・行動療法で効果不十分な場合の最終選択肢。体重 50～60% 減少を期待。
腹腔鏡下スリーブ胃切除術	胃の大部分（約 80%）を切除。胃容量を減少させ、グレリン（食欲ホルモン）分泌低下。回復期間が短い。
胃バンディング	現在は使用頻度が低い（合併症のため）。

医学的判断領域
外科的治療の適応判定は医師の領域です。薬剤師は術前後の栄養管理、ビタミン補充の重要性を患者に説明する役割を担います。

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患者背景別の使い分け

高齢患者（≥ 65 歳）

背景	推奨薬・対応
腎機能正常、合併症なし	セマグルチド（用量段階を慎重に）。転倒リスク低い場合はマジンドール も検討（短期）。
軽度腎機能低下（eGFR 30～60）	セマグルチド：安全性確認済み。オルリスタット：腎機能非依存的なため利用可。マジンドール：避ける（心血管リスク）。
中等度以上腎機能低下（eGFR < 30）	セマグルチドは慎重投与。オルリスタットを優先。脱水リスクが高いため厳重に監視。
認知機能低下	自己注射が困難な場合は、飲み薬（マジンドール、オルリスタット）を検討。ただしマジンドールは不眠・神経刺激のため慎重。

腎機能障害患者

eGFR 区分	セマグルチド	マジンドール	オルリスタット
≥ 60	推奨	短期使用可（不眠・頻脈に注意）	推奨
45～59	推奨（脱水注意）	相対禁忌	推奨
30～44	慎重投与	禁忌	推奨
< 30	避ける（用量調整困難）	禁忌	推奨

理由

• セマグルチド：腎機能低下時の代謝遅延・蓄積リスク
• マジンドール：交感神経刺激により血圧上昇・心負荷が懸念される
• オルリスタット：吸収不全であり、腎排泄に依存しない

2 型糖尿病合併患者

最適な選択: セマグルチド （第一選択）

併用候補	適応
セマグルチド + 生活指導	HbA1c < 8.0%、体重減少 > 5% が目標の場合。
セマグルチド + SGLT2 阻害薬	HbA1c 追加低下、心腎保護、体重減少の相乗効果を期待。
セマグルチド + DPP-4 阻害薬	低血糖リスク低減、血糖変動安定化（ただし体重減少は減弱）。
マジンドール（3ヶ月限定）	セマグルチド不忍容、または短期集中減量が目的の場合。

高血圧症合併患者

状況	推奨
収縮期血圧 < 140 mmHg（コントロール良好）	セマグルチド推奨。オルリスタットも安全。マジンドール は慎重。
収縮期血圧 140～160 mmHg	セマグルチド推奨（体重減少により血圧低下）。マジンドール相対禁忌。
収縮期血圧 > 160 mmHg（未治療）	マジンドール 禁忌。セマグルチド + 抗高血圧薬併用で対応。

脂質異常症合併患者

• セマグルチド: 体重減少に伴い、LDL コレステロール、トリグリセリドが改善傾向。第一選択。
• オルリスタット: 脂肪吸収阻害により LDL コレステロール低下、ただし脂溶性ビタミン欠乏注意。
• マジンドール: 脂質改善効果なし。高トリグリセリド患者での使用は高リスク（膵炎誘発リスク）。

妊娠・授乳中患者

薬剤	対応
セマグルチド	禁忌。動物試験で胎児毒性が認められている。妊娠を計画する 3ヶ月前に中止。授乳中も禁忌。
マジンドール	禁忌。中枢神経刺激作用が胎児・乳児に及ぶ懸念。
オルリスタット	相対禁忌。脂溶性ビタミン吸収阻害は胎児発育に悪影響。
推奨	妊娠中は薬物療法を中止し、生活指導（栄養管理・軽度運動）のみを継続。出産後の授乳終了後に薬物療法を再開。

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併用療法・順序戦略

単剤失効時の追加・切替戦略

戦略 1: セマグルチド単独で効果不十分（体重減少 < 5% at 6 ヶ月）

1. 用量増加を検討（0.5 mg → 1.0 mg にさらに段階的増量）
2. 生活指導を再強化（食事記録確認、栄養士面談）
3. 併用薬の追加：
   • マジンドール 1 mg × 3ヶ月（短期併用）→ 中止後、セマグルチド継続
   • または SGLT2 阻害薬（2 型糖尿病合併時）を追加

戦略 2: セマグルチドの悪心が耐え難い場合

1. 用量段階を細かく調整（0.25 mg で数週間維持）
2. 制吐薬の併用を検討（メトクロプラミド、オンダンセトロン）
3. 改善しない場合は中止し、マジンドール または オルリスタット に切替

戦略 3: マジンドール 3ヶ月終了後の体重反跳

1. セマグルチドへの切替 → 長期効果を期待
2. または マジンドール + 生活指導の継続強化 で体重維持

戦略 4: オルリスタット単独で効果不十分

1. セマグルチドへの切替 （効果差が大きい）
2. または オルリスタット + 栄養士による厳格な脂肪制限食

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非薬物療法の位置付け

1. 食事療法

目標: 1 日エネルギー摂取量を 500～1,000 kcal/日 削減

食事パターン	実践内容
低脂肪食	脂肪摂取を総エネルギーの 25～30% に制限。飽和脂肪を避け、不飽和脂肪（オリーブ油、魚）を優先。
低炭水化物食	精製白米・砂糖を避け、全粒穀物・食物繊維豊富な食品を選択。血糖変動安定化。
地中海食	野菜・魚・ナッツ・オリーブ油が中心。心血管保護効果あり。
間食・飲料管理	甘い飲料（炭酸飲料、果汁 100%）の中止。スナック菓子・揚げ物の削減。夜間の食事制限。
タイミング	夜遅い食事の回避。3 食規則正しく、欠食しない。

薬剤師の役割
患者が実行可能な食事計画を医師・栄養士とともに策定し、定期的に食事記録を確認・励ましする。セマグルチド使用中の悪心が強い場合は、消化しやすい食事形態を提案（おかゆ、スープなど）。

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2. 運動療法

運動類型	推奨量	備考
有酸素運動	150 分/週以上（中等度）	ウォーキング、ジョギング、自転車、水中運動。週 3～5 日に分散。
レジスタンス運動	2 日/週	大きな筋群を扱う。週 2 日以上の間隔を空ける。
柔軟性・バランス運動	2 日/週	ヨガ、ストレッチ。高齢者の転倒予防。
日常生活活動	毎日	階段利用、駐車場を遠くに停める、デスクワーク中の立ち上がり。

高齢者・関節疾患患者への調整

• 水中運動（浮力で関節負荷軽減）
• ウォーキング（ジョギングより安全）
• 短時間・低強度の繰り返し（5～10 分 × 複数回/日）

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3. 行動療法

手法	内容
食事記録	毎日の食事内容・摂取時刻・カロリー・気分を記録。自己認識を高め、無意識の過食を防止。
刺激制御	テレビ・スマートフォンを見ながらの食事制限。食卓を食事専用に。キッチンでの「つまみ食い」防止。
認知行動療法（CBT）	ストレス・退屈感による過食のパターン認識。代替行動（運動、深呼吸、趣味）の習慣化。
社会的支援