概要
膵がんは膵臓に発生する悪性腫瘍で、診断時にはすでに進行がん（ステージIII〜IV）であることが多く、予後不良な疾患です。薬物治療は化学療法が主軸となり、切除不能膵がんの第一選択はゲムシタビン+nab-パクリタキセル併用療法またはFOLFIRINOX療法です。切除可能膵がんでは術前・術後補助療法、進行がんでは全身化学療法による延命と症状緩和を目指します。分子標的薬（エルロチニブ）や免疫チェックポイント阻害薬など新規選択肢も登場していますが、組織型・遺伝子変異・PS（Performance Status）に応じた個別最適化が重要です。
治療の基本方針
ステージ別・状況別の位置付け
膵がんの薬物治療は、切除可能性、全身状態（PS）、肝腎機能で大きく異なります。
切除可能膵がん（ボーダーライン含む）
術前化学療法としてFOLFIRINOXが用いられることが多く、術後補助療法ではゲムシタビン単剤またはS-1が標準です。術前導入後に外科的切除を目指し、その後さらに補助療法を追加する集学的アプローチが日本の標準的実践です。
局所進行・切除不能膵がん
ゲムシタビン+nab-パクリタキセルが第一選択です。PS 0〜1かつ十分な臓器機能を有する患者に対してはFOLFIRINOXも選択肢となりますが、毒性が強いため患者背景の厳密な評価が必須です。
転移性膵がん
第一選択は上記2つの併用療法のいずれかであり、初回治療失効後にS-1やアルブミン結合型パクリタキセル＋ゲムシタビン以外の組み合わせへの切り替えが検討されます。
高齢者・PS不良患者
S-1単剤または低用量ゲムシタビン単剤が推奨されます。毒性と有効性のバランスを慎重に評価し、QOL維持を優先する治療戦略が重要です。
薬効群別の一覧
膵がん治療に用いられる主要な薬効群を以下にまとめます。
1. プラチナ含有多剤併用療法（FOLFIRINOX）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | フルオロウラシル（5-FU）/ロイコボリン＋オキサリプラチン＋イリノテカン |
| 商品名 | 5-FU点滴注射用/ロイコボリン注射用/エルプラット注射用/カンプト注射用 |
| 機序 | タイムトリマー型アンタゴニスト(5-FU)、白金錯体(オキサリプラチン)、トポイソメラーゼI阻害薬(イリノテカン)の3者複合作用により多面的に腫瘍細胞のDNA合成・修復を阻害 |
| 適応の位置付け | 第一選択（切除可能・局所進行・転移性膵がん、PS 0〜1が条件） |
| 主な副作用 | 好中球減少、下痢、末梢神経障害、嘔気・嘔吐、粘膜炎、脱毛 |
| 禁忌・注意 | 骨髄機能不全、著しい肝機能障害、アレルギー歴、妊娠中の使用は禁忌。高齢者は用量調整が必要な場合あり |
| 日本ガイドライン上の位置付け | 日本膵がん学会・日本がん治療認定医機構推奨レジメン |
2. ゲムシタビン＋nab-パクリタキセル併用療法
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | ゲムシタビン塩酸塩/アルブミン結合型パクリタキセル（nab-PTX） |
| 商品名 | ジェムザール注射用/アブラキサン注射用 |
| 機序 | ゲムシタビンは核酸誘導体で核酸代謝を阻害、nab-PTXは微小管安定化と新規の膵がん微小環境標的化を実現。アルブミンとの結合により血管透過性亢進とSPARC標的化により腫瘍内濃度上昇 |
| 適応の位置付け | 第一選択（PS 0〜2の患者、特に高齢者・臓器機能低下患者に推奨） |
| 主な副作用 | 好中球減少、末梢神経障害（用量依存的）、倦怠感、脱毛、嘔気 |
| 禁忌・注意 | 敗血症/感染症の合併時は要注意。末梢神経障害が蓄積されるため投与回数に上限設定の検討必要。高齢者にも比較的安全 |
| 日本ガイドライン上の位置付け | 2016年以降、切除不能膵がんの標準療法として確立 |
3. ゲムシタビン単剤
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | ゲムシタビン塩酸塩 |
| 商品名 | ジェムザール注射用 |
| 機序 | 核酸誘導体。dFdCとして細胞内に取り込まれ、リボヌクレオシドレダクターゼ阻害によるdNTP枯渇と、DNA鎖伸長阻害による自己増幅効果で抗腫瘍作用を発揮 |
| 適応の位置付け | 第二選択（高齢者・PS低下・初回治療失効後）、術後補助療法の過去的な標準 |
| 主な副作用 | 好中球減少（軽度）、溶血性尿毒症症候群（稀）、脱毛、嘔気 |
| 禁忌・注意 | 急速点滴は血管炎の可能性があり、30分以上の緩徐点滴が推奨。HUS(溶血性尿毒症症候群)の報告あり |
| 日本ガイドライン上の位置付け | 単剤療法としては後退気味だが、PS不良患者の低用量投与選択肢として残存 |
4. S-1（テガフール/ギメラシル/オテラシル配合）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | テガフール/ギメラシル/オテラシル カリウム配合 |
| 商品名 | ティーエスワン（TS-1）カプセル |
| 機序 | テガフール（5-FU前駆体）がギメラシルによるジヒドロピリミジナーゼ阻害で高濃度5-FU維持、オテラシルにより消化管毒性軽減。経口維持療法に適した設計 |
| 適応の位置付け | 第二選択（初回治療後、PS良好な患者の継続療法）、術後補助療法、高齢者単剤選択肢 |
| 主な副作用 | 手足症候群、下痢、粘膜炎、骨髄抑制（軽度～中等度） |
| 禁忌・注意 | 腎機能低下患者（Ccr <50 mL/min）は用量減算必須。妊娠中禁忌 |
| 日本ガイドライン上の位置付け | 日本膵がん学会推奨、術後補助療法での地位確立 |
5. エルロチニブ（EGFR チロシンキナーゼ阻害薬）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | エルロチニブ塩酸塩 |
| 商品名 | タルセバ錠 |
| 機序 | EGFR(上皮成長因子受容体)の細胞内チロシンキナーゼ領域を選択的に阻害。膵がん細胞のEGFR発現亢進に対する分子標的療法 |
| 適応の位置付け | ゲムシタビン＋エルロチニブ併用は限定的推奨（欧米では一部保険可、日本では承認あり）、単剤では第二〜三選択 |
| 主な副作用 | 皮疹（ざ瘡様）、下痢、肝機能異常、間質性肺炎 |
| 禁忌・注意 | 間質性肺炎に注意が必要であり、呼吸器症状の訴えに対し速やかな対応が必須。喫煙者は効果が低下する傾向 |
| 日本ガイドライン上の位置付け | ゲムシタビン第一選択時代の付加療法として検討される（現在は相対的地位低下） |
6. オキサリプラチン＋5-FU系レジメン（GEMOX、GFP など）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | オキサリプラチン/5-FU±ロイコボリン |
| 商品名 | エルプラット注射用/5-FU注射用/ロイコボリン注射用 |
| 機序 | 白金錯体による DNA 架橋形成と5-FUの核酸合成阻害の組み合わせ。FOLFIRINOX 比では毒性軽減を目指すが、有効性も低下傾向 |
| 適応の位置付け | 代替・後継療法（初回FOLFIRINOX 失効後、次治療選択肢） |
| 主な副作用 | 末梢神経障害（可逆的）、好中球減少、下痢、嘔気 |
| 禁忌・注意 | オキサリプラチン単独による冷感刺激症。肝機能障害患者は用量調整要 |
| 日本ガイドライン上の位置付け | 独立した標準レジメンとしての推奨は限定的、FOLFIRINOX 後の選択肢 |
7. イリノテカン（トポイソメラーゼI阻害薬）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | イリノテカン塩酸塩 |
| 商品名 | カンプト注射用 |
| 機序 | トポイソメラーゼI複合体を安定化させ DNA損傷を誘導。S期特異的細胞傷害作用を有し、高い有効性が期待されるが膵がんでの単独療法効果は限定的 |
| 適応の位置付け | FOLFIRINOX 構成成分として使用、単独では第二〜三選択、再発・進行例への組み合わせ療法で検討 |
| 主な副作用 | 下痢（遅発型）、好中球減少、嘔気、脱毛 |
| 禁忌・注意 | UGT1A1 遺伝子多型スクリーニング推奨（ホモ接合体*28/*28は用量大幅減算または回避）。下痢対策に下痢止め薬の事前処方が標準 |
| 日本ガイドライン上の位置付け | FOLFIRINOX の重要構成要素、単剤推奨は過去 |
8. 免疫チェックポイント阻害薬（nivolumab, pembrolizumab ほか）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | ニボルマブ/ペンブロリズマブ |
| 商品名 | オプジーボ注射用/キイトルーダ注射用 |
| 機序 | PD-1 受容体または PD-L1 リガンド結合を遮断し、T細胞の腫瘍認識を回復。膵がんは PD-L1 発現が低いため単独効果は限定的、化学療法との併用で期待 |
| 適応の位置付け | 治験段階・限定承認（MSI-high/dMMR 膵がん、KEYNOTE-966試験など進行中） |
| 主な副作用 | 免疫関連有害事象(irAE)：肺炎、肝炎、腎炎、内分泌障害 |
| 禁忌・注意 | 自己免疫疾患合併患者は禁忌。irAE発症時の迅速な対応体制が必須 |
| 日本ガイドライン上の位置付け | 未だ標準療法化されていない。臨床試験への参加を検討する段階 |
選択のポイント：患者背景別使い分け
高齢者（75歳以上）
推奨レジメン：ゲムシタビン+nab-パクリタキセルまたはS-1単剤
高齢者は FOLFIRINOX の神経障害・下痢による重篤化リスクが高いため、初回治療ではゲムシタビン+nab-パクリタキセルが推奨されます。さらに高齢かつPS低下（PS 2）の場合はS-1単剤やゲムシタビン低用量投与も検討対象です。肝腎機能測定は必須です。
腎機能低下患者（eGFR <30 mL/min/1.73m²）
推奨レジメン：S-1減量または低用量ゲムシタビン
S-1は腎排泄依存的であり、Ccr <50 mL/min では用量減算が必須です。FOLFIRINOX やゲムシタビン+nab-パクリタキセルも腎機能に応じた用量調整が検討されますが、高度な腎不全では相対的禁忌に近づきます。担当医・薬剤師との綿密な連携が必須です。
肝機能障害患者（Child-Pugh スコア B〜C）
推奨レジメン：低用量S-1またはゲムシタビン
肝転移を伴う進行膵がん患者では肝機能障害の合併が珍しくありません。FOLFIRINOX やイリノテカンなど肝代謝依存の薬剤は用量調整が必須です。ゲムシタビンは肝代謝を受けないため、肝障害患者ではより安全です。
末梢神経障害既往/糖尿病患者
推奨レジメン：ゲムシタビン+nab-パクリタキセル（低用量）またはS-1
オキサリプラチン+FOLFIRINOX は末梢神経障害を高頻度に起こすため、既存神経障害のある患者では第二選択以降に譲るべきです。nab-パクリタキセルも神経障害を起こしますが、可逆的である傾向があります。
妊娠中・授乳中
推奨レジメン：化学療法は原則禁忌、緊急時は担当医と協議
膵がんの妊娠中診断は稀ですが、妊娠初期の場合は出産まで治療延期、中期以降であれば集学的治療（手術＋周術期管理）を優先します。すべての化学療法薬は催奇形性があるため、妊娠可能年齢の女性には治療開始前に生殖医学相談を推奨します。
併用療法・順序：初回失効時の切替戦略
初回治療：ゲムシタビン+nab-パクリタキセル の場合
進行・増悪時の次治療選択肢:
-
第一候補：S-1 単剤
初回レジメンから約3〜6ヶ月で増悪した場合、S-1への切り替えが日本の標準的実践です。応答率は20〜30%程度と限定的ですが、QOL 維持と延命効果が期待できます。 -
第二候補：FOLFIRINOX または オキサリプラチン+5-FU レジメン
PS が良好に保たれている場合は、より強力なレジメンへの再チャレンジを検討します。ただし累積神経障害に留意が必要です。 -
第三候補：臨床試験（免疫チェックポイント阻害薬、新規分子標的薬）
標準治療失効後、施設で実施中の臨床試験への参加を積極的に検討します。
初回治療：FOLFIRINOX の場合
進行・増悪時の次治療選択肢:
-
第一候補：ゲムシタビン+nab-パクリタキセル
FOLFIRINOX 関連神経障害や消化器毒性が問題となった場合、より安全性プロファイルが有利な本レジメンへの切り替えは理に適っています。 -
第二候補：S-1 単剤
FOLFIRINOX 失効から間隔が長い場合、または PS 低下がある場合は S-1 単剤も一つの選択肢です。 -
再発タイミングによる検討：
術後補助療法後12ヶ月以上経過して再発した場合は、初回治療を繰り返すことも視野に入ります。
分子標的薬・免疫療法の位置付け
現在、膵がん全例への免疫チェックポイント阻害薬単独投与は推奨されていません。BRCA 1/2 変異陽性、MSI-high/dMMR 膵がんの患者に対しては臨床試験参加や限定承認医薬品の検討が進行中です。ダラクソンラシブなどPARP阻害薬も遺伝子背景に応じた治療戦略の一部ですが、現在は主に臨床試験段階です。
非薬物療法：生活指導・食事・運動・手術の位置付け
外科手術の位置付け
切除可能膵がん：
手術（膵頭十二指腸切除術、膵体尾部切除術等）が治癒の唯一の可能性であり、化学療法は手術前後の補助療法として機能します。術前化学療法でdown-staging を図り、切除可能性を高める戦略が確立されています。
切除不能膵がん：
姑息的な胆管・十二指腸ステント挿入術は、胆汁鬱滞による黄疸や腸閉塞の緩和目的で行われます。これにより化学療法の継続が可能になる場合があります。
栄養管理
膵がん患者は膵酵素分泌不全による脂肪便、体重減少が頻発します。
- 膵酵素補充： 消化酵素製剤（パンクレアチン）の投与で吸収改善が期待されます。
- 栄養補給： 高タンパク・高カロリー食の指導、必要に応じ栄養補助食品や経腸栄養・静脈栄養の検討。
- 血糖管理： 膵がんに伴う糖尿病発症例も多く、インスリンまたはGLP-1 受容体作動薬による血糖管理が化学療法継続に必須です。
運動・リハビリテーション
化学療法中の運動は、骨格筋維持とQOL 向上に寄与します。
- PS が許せば、軽いウォーキング（週3〜5日、30分程度）を推奨します。
- 末梢神経障害が進行している場合は、転倒予防のための理学療法が重要です。
- 著しい倦怠感がある場合は無理をせず、段階的な運動量調整が必須です。
緩和ケア・症状管理
膵がんは疼痛を伴いやすく、早期からの緩和ケア統合が推奨されます。
- 疼痛管理： WHO三段階階梯に基づくオピオイド投与（モルヒネ、フェンタニル等）が標準です。
- 消化器症状： 吐き気止め薬（オンダンセトロン、デキサメタゾン）、制酸薬、便秘下痢薬の組み合わせ。
- 心理社会的支援： 多職種による支援（医師、薬剤師、看護師、栄養士、心理士、社会福祉士）が患者・家族の適応促進に不可欠です。
参考文献・ガイドライン
日本のガイドライン
-
日本膵がん学会 編『膵癌診療ガイドライン 2019年版』
膵がん薬物治療の標準を定めた包括的ガイドライン。第一・第二選択療法、用量・投与間隔、予後予測因子が記載。 -
日本癌治療学会『膵がん薬物療法の基本方針』（随時更新）
初回治療失効時の切替戦略、高齢者・臓器機能低下患者の用量調整基準を掲載。 -
厚生労働省 医薬品医療機器総合機構（PMDA）添付文書
各薬剤の正式な用量・用法、禁忌、安全性情報の最新版。