【肺炎】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

肺炎は，肺の肺胞に細菌・ウイルス・真菌などの病原体が増殖して炎症を起こす感染症です。市中肺炎（CAP: Community-Acquired Pneumonia）と医療関連肺炎（HCAP）に分類され，発症原因菌（肺炎球菌，インフルエンザ菌，緑膿菌など）と重症度により治療薬が決定されます。薬物治療は抗菌薬を第一選択とし，初期治療は起因菌を想定した経験的治療から開始し，培養結果判明後に de-escalation（段階的治療削減）を行うのが原則です。重症例ではカルバペネム系薬やニューキノロン系と組み合わせた多剤併用が行われます。

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治療の基本方針

初期治療の選択戦略

肺炎の抗菌薬選択は，重症度分類（軽症・中等症・重症）と宿主因子（年齢，基礎疾患，免疫能）によって大きく異なります。

日本呼吸器学会『成人肺炎診療ガイドライン』では，以下の基本方針が推奨されています：

• 軽症市中肺炎（外来治療）
  第一選択：アモキシシリン（ペニシリン系）またはニューキノロン系（レボフロキサシン）
  第二選択：マクロライド系（アジスロマイシン）

• 中等症市中肺炎（入院治療）
  第一選択：セフトリアキソン（第3世代セフェム系）またはレボフロキサシン
  併用検討：多くの施設でマクロライド系との併用で非定型病原体をカバー

• 重症肺炎・敗血症
  第一選択：メロペネム（カルバペネム系）±バンコマイシン
  代替：セフェム系高用量＋フルオロキノロン系

根拠ある治療選択

初期治療は起因菌を同定する前の経験的治療です。血液培養・喀痰培養の結果判明後（通常48～72時間），感受性検査に基づいて薬剤を切り替え（de-escalation），最小限の幅広い抗菌スペクトラムに絞り込むことが推奨されています。これにより，抗菌薬耐性菌の増加を抑制し，医療経済効率も向上します。

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薬効群別の一覧（8群）

1. ペニシリン系抗生物質

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	アモキシシリン / サワシリン®、アモピシリン®
機序の要約	β-ラクタム環が細菌細胞壁ペプチドグリカンを破壊，殺菌的に作用
適応の位置付け	軽症～中等症市中肺炎の第一選択；感受性肺炎球菌・インフルエンザ菌カバー
主な副作用	下痢・腹部不快感，皮疹（特にアレルギー素因がある場合），まれにアナフィラキシス
禁忌	ペニシリン/β-ラクタム系アレルギー既往；メトロンダゾール併用下での安全性未確立
特記事項	経口薬であり外来治療に適している；腎機能が正常なら用量調整不要

2. セフェム系抗生物質（第3世代）

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	セフトリアキソン / ロセフィン®，セフタジジム / モダシン®
機序の要約	ペニシリン系と同様のβ-ラクタム環機序；第3世代は革兰陰性菌スペクトラム拡大
適応の位置付け	中等症～重症市中肺炎；入院治療の第一選択
主な副作用	下痢（Clostridium difficile 感染症リスク），頭痛，肝機能異常
禁忌	ペニシリンアレルギー（交差反応リスク1～3％）；クレアチニンクリアランス<30の場合は用量調整必須
特記事項	静脈注射・筋肉注射で投与；セフタジジムはPseudomonas aeruginosa にも有効（医療関連肺炎対応）

3. マクロライド系抗生物質

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	アジスロマイシン / ジスロマック®，クラリスロマイシン / クラリシッド®
機序の要約	50S リボソーム亜単位結合，細菌タンパク合成を阻害する静菌的作用
適応の位置付け	非定型病原体（Mycoplasma，Legionella，Chlamydophila）カバー；セフェム系との併用で推奨
主な副作用	下痢・腹部症状，QT間隔延長（特にシプロフロキサシンなど併用時），肝機能障害
禁忌	QT延長既往症，重症肝機能障害；多くの薬物相互作用あり（CYP3A4阻害）
特記事項	経口・注射両剤形あり；組織移行性に優れ，喀痰濃度が高い

4. ニューキノロン系（呼吸器用フルオロキノロン）

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	レボフロキサシン / クラビット®，モキシフロキサシン / アベロックス®
機序の要約	DNA ジャイレース・トポイソメラーゼIV 阻害；DNA 複製を遮断する殺菌的作用
適応の位置付け	軽症～中等症市中肺炎の第一選択（ペニシリン不耐性時），非定型病原体カバー
主な副作用	腱障害（腱断裂リスク），中枢神経症状（めまい・不眠），光線過敏症
禁忌	妊婦・授乳中，18歳未満の小児（腱障害リスク増加），QT延長既往症
特記事項	グラム陽性菌・陰性菌・嫌気性菌と幅広いスペクトラム；経口吸収良好で生物学的利用能が高い

5. カルバペネム系（β-ラクタム系）

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	メロペネム / メロペン®，イミペネム / チエナム®
機序の要約	β-ラクタム環がペプチドグリカン架橋を破壊；多くのβ-ラクタマーゼ産生菌にも有効
適応の位置付け	重症肺炎・敗血症，耐性グラム陰性菌疑い，免疫不全患者
主な副作用	けいれん（特に腎機能低下・高用量時），アレルギー反応，下痢
禁忌	ペニシリン重度アレルギー既往；腎機能低下（eCCr <30）は用量調整必須
特記事項	ICU 入院患者や多剤耐性菌流行環境の第一選択；静脈内投与のみ

6. テトラサイクリン系

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	ドキシサイクリン / ビブラマイシン®，ミノサイクリン / ミノマイシン®
機序の要約	30S リボソーム亜単位結合；タンパク合成阻害による静菌的作用
適応の位置付け	非定型病原体（Mycoplasma，Chlamydophila），市中獲得耐性菌での代替選択肢
主な副作用	光線過敏症（ドキシサイクリン），食道潰瘍，Clostridioides difficile 感染症
禁忌	妊婦・授乳中（胎児・幼児の歯と骨格に影響），18歳未満の小児
特記事項	経口薬；食事との相互作用があるため空腹時投与が望ましい（ミノサイクリン除く）

7. バンコマイシン（グリコペプチド系）

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	バンコマイシン / バンコマイシン注®
機序の要約	D-Ala-D-Ala ジペプチドに結合；細胞壁架橋阻害による殺菌的作用
適応の位置付け	MRSA 肺炎，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）疑い例での併用
主な副作用	急性腎不全，ランピング症候群（初回大量投与時の悪寒・発熱），聴覚障害
禁忌	重度の腎機能障害（透析必須の場合は相応の用量調整），アレルギー既往症
特記事項	静脈内投与のみ；TDM（治療薬物動態モニタリング）が推奨される（トラフ15～20 μg/mL）

8. リスペリドン系新規キノロン（NBPC）

項目	内容
代表薬（一般名/商品名）	ガレノキサシン / ジェニナック®
機序の要約	DNA ジャイレース・トポイソメラーゼIV 阻害；ニューキノロンの進化版
適応の位置付け	呼吸器感染症全般，特に肺炎球菌耐性株への高い感受性を保有
主な副作用	光線過敏症，消化器症状，関節痛
禁忌	妊婦・授乳中，小児（ただしガレノキサシンは小児への臨床経験あり），QT延長症候群
特記事項	経口・注射両剤形；肺炎球菌の high-level fluoroquinolone-resistant (HLFQR) 株への有効性が期待される

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選択のポイント：患者背景別の使い分け

高齢者（65歳以上）

高齢者は免疫機能低下，複数の基礎疾患（糖尿病，心疾患，腎機能低下），多剤併用が多いことが特徴です。

• 第一選択：セフトリアキソン（入院中等症）またはレボフロキサシン（外来軽症）
• 留意点：
  • クレアチニン値ではなく**推算糸球体濾過量（eGFR）**で腎機能評価し用量調整
  • QT延長のリスク上昇；ニューキノロン系使用時は心電図確認
  • 薬物相互作用が多いため，既往薬との併用を必ず確認
  • テトラサイクリン系は食道潰瘍リスク増加のため推奨されない

腎機能低下患者

eGFR <30 mL/min/1.73m² の場合，多くの抗菌薬は用量/投与間隔調整が必須です。

抗菌薬	eGFR 30未満での対応
アモキシシリン	12時間ごと250～500mg（30～50%減量）
セフトリアキソン	用量調整不要（肝胆汁排泄主体）
レボフロキサシン	250mg を24時間ごと（50%減量）
メロペネム	500mg を24時間ごと（50%減量）
バンコマイシン	TDM 必須；透析患者は非透析日投与

透析患者では薬剤除去率を考慮し，投与タイミングを調整する必要があります。

妊婦

催奇形性・胎児毒性を回避し，胎盤通過性が低い薬剤を優先します。

• 安全：アモキシシリン（妊娠全期）
• 相対的に安全：セフェム系（リスク低い），アジスロマイシン（2・3 trimester）
• 避けるべき：ニューキノロン系，テトラサイクリン系（歯のエナメル形成障害），バンコマイシン（臨床経験不足）

心疾患併存（QT延長・不整脈既往）

ニューキノロン系・マクロライド系は QT 間隔延長リスクが高いため回避します。

• 第一選択：セフトリアキソン（中等症），アモキシシリン（軽症）
• 避けるべき：レボフロキサシン，クラリスロマイシン

MRSA 感染疑い

医療関連肺炎，ICU 入院患者，ステロイド継続使用者では MRSA リスク増加。

• 第一選択：メロペネム＋バンコマイシン（または リネゾリド）
• 代替：セフェム系高用量＋バンコマイシン

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併用療法・順序：単剤失効時の追加・切替戦略

初期治療から段階的治療削減（de-escalation）への流れ

初期治療（経験的）
  ↓ 48～72時間，培養結果・感受性検査判明
  ↓
  ├→ 感受性が確認 → 最小限のスペクトラムに de-escalation
  │    例：セフトリアキソン＋マクロライド → セフトリアキソン単剤
  │
  └→ 感受性不十分・臨床改善なし → 抗菌薬変更
       例：セフタジジムへの切替，またはキノロン追加

具体的な切替戦略

シナリオ1：軽症外来患者，48時間改善なし

• 初期：レボフロキサシン 500mg/日 単剤
• 切替：セフトリアキソン＋マクロライド へ変更，または高用量ニューキノロンへアップグレード
• 判断：胸部 X 線で浸潤影が拡大していないか確認

シナリオ2：中等症入院患者，セフトリアキソン＋アジスロマイシン 72時間で改善停滞

• 原因鑑別：

  • 起因菌不感受性 → 感受性結果に基づき変更
  • 免疫不全 → 真菌・PCP（Pneumocystis jirovecii 肺炎）を除外
  • 治療量不足 → 用量再検討
  • 併発症（膿胸，肺膿瘍） → 画像確認

• 次手段：

  • グラム陰性菌耐性疑い → セフタジジム またはメロペネム
  • MRSA 疑い → バンコマイシン追加
  • 非定型病原体不十分 → クラリスロマイシン増量 or レボフロキサシン追加

シナリオ3：重症肺炎・敗血症

• 初期：メロペネム 1g/8h＋バンコマイシン（TDM 下）±マクロライド
• 改善確認：72～96時間で臨床スコア（体温，酸素化，呼吸状態）評価
• 改善あり：継続，7～10日で終了
• 改善なし：
  • 画像検査で二次感染（真菌，CMV），膿瘍形成を除外
  • 別の起因菌（Legionella，非結核性抗酸菌）を疑い，追加検査

薬剤切替時の重要ポイント

• 投与期間：不要な延長を避けるため，症状消失後 5～7 日で終了が標準（重症例は 10～14 日）
• 経口への step-down：静脈薬から経口薬への切替は，体温正常化，呼吸数低下，酸素化改善後に実施
• 相互作用確認：追加・切替時は常に既往薬・新規投与薬の相互作用（特に CYP450 系）を確認

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非薬物療法

生活指導

• 安静：急性期は十分な睡眠と体力温存が必須；体動は感染後 3～5 日から段階的に開始
• 栄養管理：高タンパク質食，ビタミン A・C・E・D 摂取で免疫機能維持；脱水を避けるため水分補給（1日 1.5～2L）
• 喫煙禁止：喫煙は肺防御機構を低下させ，治癒期間を延長；禁煙指導は極めて重要

対症療法

• 解熱：アセトアミノフェン（パラセタモール）500～1000mg/回，4～6時間ごと；NSAIDs は避ける傾向（重症化リスク報告）
• 鎮咳：急性期の過度な咳は体力消耗を招くため，鎮咳薬（コデイン含有製剤など）の短期使用を考慮；ただし痰の喀出は促進
• 酸素療法：酸素飽和度 <90％の場合は酸素投与；ICU 管理例では人工呼吸器装着

理学療法・リハビリテーション

• 呼吸練習：深吸気・深呼気で肺胞再膨張を促進
• 体位ドレナージ：患側肺を上にした体位で痰の自然排出を促進
• 早期離床：可能であれば発症 24～48 時間後から歩行，座位を開始し，肺炎発症後のデコンディショニング（筋萎縮，関節可動域低下）を防止

予防と再発予防

• ワクチン接種：

  • 肺炎球菌ワクチン（PCV13，PPSV23）：65 歳以上，慢性疾患者
  • インフルエンザワクチン：毎年秋冬シーズン
  • 結核検診：特に高齢者・免疫不全患者

• 基礎疾患の管理：糖尿病の血糖管理，心疾患の薬物治療継続が肺炎罹患率低下と予後改善に寄与

手術の位置付け

肺炎は基本的に内科的管理ですが，以下の場合は外科介入を検討：

合併症	手術適応
肺膿瘍	内科管理失敗（6～8 週），膿瘍径 >4cm，頻回な喀血
膿胸	膿胸確定，胸腔穿刺で排液不十分，膿汁性
気胸	緊張性気胸，二次性気胸で酸素吸収失敗
肺梗塞	出血性梗塞＋胸腔液貯留が進行例

通常，これらは医師の判断下で呼吸器外科・胸部外科と相談し決定されます。

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参考文献・ガイドライン

日本のガイドライン・標準文献

1. 日本呼吸器学会（2017年改訂版）
   『成人肺炎診療ガイドライン』
   https://www.jrs.or.jp/
   （軽症～重症市中肺炎の分類，抗菌薬選択基準，de-escalation 戦略の根拠）

2. 日本感染症学会（2019年版）
   『敗血症診療ガイドライン』
   https://www.kansensho.or.jp/
   （重症肺炎・敗血症への対応，多剤併用戦略）

3. 厚生労働省 PMDA（医薬品医療機器総合機構）
   各抗菌薬の添付文書
   https://www.pmda.go.jp/

   • セフトリアキソン / ロセフィン® 添付文書
   • レボフロキサシン / クラビット® 添付文書
   • メロペネム / メロペン® 添付文書
   • バンコマイシン / バンコマイシン注® 添付文書
   • アジスロマイシン / ジスロマック® 添付文書

4. 腎機能低下患者への抗菌薬投与
   日本腎臓学会『CKD 診療ガイド 2018』
   https://www.jsn.or.jp/
   （eG