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薬剤師監修

【前立腺がん】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

前立腺がんは男性特有の悪性腫瘍で、アンドロゲン（男性ホルモン）依存性が強く、ステージにより治療戦略が異なります。限局性がんは放射線療法や手術が主体ですが、ホルモン感受性転移性がんでは**アンドロゲン遮断療法（ADT）**が標準治療です。進行がん・去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）では、LH-RHアゴニスト/アンタゴニスト、抗アンドロゲン薬（エンザルタミドなど）、化学療法（ドセタキセル）、放射性核種療法が段階的に適用されます。薬物治療は他の癌種と異なり、長期間のホルモン療法の継続が特徴です。

治療の基本方針

ステージ別・リスク別治療戦略

前立腺がんの治療選択は、TNM分類、PSA値、Gleason score、転移の有無により決定されます。

第一選択

  1. 限局性がん（低・中リスク）

    • 手術（根治的前立腺全摘除術）または放射線療法（外照射・小線源療法）
    • 薬物治療は不要。経過観察が選択肢

  2. 限局性がん（高リスク）

    • 放射線療法 + アンドロゲン遮断療法（ADT）2～3年間
    • ADT: LH-RHアゴニスト（ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト）単独、または LH-RHアゴニスト + 抗アンドロゲン薬（ビカルタミドなど）

  3. ホルモン感受性転移性がん（mHSPC）

    • LH-RHアゴニスト/アンタゴニスト + 抗アンドロゲン薬（エンザルタミドなど）第一選択
    • または LH-RHアゴニスト + 抗アンドロゲン薬 + ドセタキセル（化学療法早期併用）

第二選択・難治性への進行時

  1. 去勢抵抗性前立腺がん（CRPC） — LH-RHアゴニスト継続下で

    • 第一選択: エンザルタミド、アビラテロン（CYP17阻害薬）
    • 第二選択: 他の抗アンドロゲン薬への切替、化学療法（ドセタキセル）
    • 第三選択: カバジタキセル（別ラインの微小管阻害薬）、放射性核種療法（ラジウム-223）

  2. 中リスク以上でのADT継続

    • 限局性高リスク：2～3年間
    • 転移性: 原則として継続療法（中断は避ける）

重症度別対応

状態 アプローチ
無症状PSA上昇のみ watchful waiting（監視）、ホルモン療法遅延開始も選択肢
限局性低リスク 経過観察または手術/放射線
限局性高リスク 手術 or 放射線 + ADT 2-3年
転移性ホルモン感受性 強化ADT（LH-RH + 抗アンドロゲン + ±ドセタキセル）
CRPC CYP17阻害薬/抗アンドロゲン薬、化学療法、放射性核種
内臓転移・急速進行 化学療法（ドセタキセル）の早期導入を検討

薬効群別の治療薬一覧

1. LH-RHアゴニスト（ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト）

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
リュープロレリン / ルプロン、エリプラ GnRH受容体に強く結合し、初期的刺激（初期フレア）→ その後ダウンレギュレーションで LH分泌抑制 → テストステロン低下 第一選択薬
前立腺がん全ステージのADTに使用		 潮紅、勃起不全、骨粗鬆症、肝機能障害、心不全悪化リスク
ゴセレリン / ゾラデックス 同上 第一選択薬
リュープロレリンと同等		 同上
ナファレリン / デカぺプチル 同上 第一選択薬 同上
ブセレリン / スプレキュア 同上 第一選択薬 同上

補足: LH-RHアゴニストは初期フレア現象（テストステロン一時的上昇）を起こすため、抗アンドロゲン薬との併用が推奨。

2. LH-RHアンタゴニスト（GnRH受容体アンタゴニスト）

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
ガニレリクス / アザルティス GnRH受容体を直接的に遮断
初期フレアなし
テストステロン低下が迅速（1～3日）		 初期フレアが危険な患者（脊髄転移、高カルシウム血症リスク） 注射部位反応、アレルギー反応（稀）
デガレリクス / ファイガン 同上 同上
第二選択薬として位置付け		 同上

特徴: アゴニストと異なり初期フレアがないため、初期フレア対策が困難な患者に推奨。

3. 抗アンドロゲン薬（第一世代〜第二世代）

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
ビカルタミド / カソデックス アンドロゲン受容体(AR)遮断
LH-RHアゴニストとの併用で初期フレア対策		 第一選択薬
LH-RH + ビカルタミド併用療法（MAT: maximal androgen blockade）		 乳房圧痛/女性化乳房、肝機能障害、下痢
ニルタミド / アンドラッシュ AR遮断 MAT併用
第一選択		 間質性肺炎（1-2%）、視覚適応障害（色覚異常）、消化器症状
フルタミド / オダイン AR遮断 MAT併用 肝毒性（重症肝炎報告あり）、下痢
エンザルタミド / xtandi（イクスタンディ） AR遮断（結合・転写促進両者を阻害）
CRPCで高い奏効性		 mHSPC・CRPC第一選択
LH-RH + エンザルタミドが標準		 痙攣（0.5-1%）、転倒リスク増加、脂質異常
アビラテロン / ザイティガ CYP17阻害（17α-ヒドロキシラーゼ/17,20-リアーゼ阻害）
テストステロン前駆体を低下		 CRPC・mHSPC第一選択
エンザルタミド後の切替も可		 高血圧、低カリウム血症、肝機能障害（プレドニゾロン併用必須）

特徴: エンザルタミドはmHSPC早期での導入がCRPC進行遅延に有効。アビラテロンはグルココルチコイド（プレドニゾロン5mg 1日2回など）必須。

4. 化学療法（微小管阻害薬）

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
ドセタキセル / タキソテール 微小管安定化（紡錘体形成阻害）
細胞周期G2/M期停止		 mHSPC + 強化ADT（早期併用）
CRPC 第二選択
LH-RH + 抗アンドロゲン失効後		 好中球減少、末梢神経障害、口内炎、脱毛、アレルギー反応
カバジタキセル / ジェブタナ 微小管安定化
ドセタキセル耐性癌に有効		 CRPC ドセタキセル耐性後
第三選択薬		 好中球減少（発熱性好中球減少症リスク高）、下痢、アレルギー

位置付け: 強化ADTに反応後、PSA再上昇 → CRPC移行時に導入。過度な多臓器転移例では早期検討。

5. CYP17阻害薬

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
アビラテロン酢酸塩 / ザイティガ CYP17複合阻害（17α-OH / 17,20-リアーゼ）
副腎・睾丸でのテストステロン産生低下		 CRPC・mHSPC
プレドニゾロン併用が必須		 高血圧（30-40%）、低カリウム血症、肝機能障害、ラクトン加水分解が個人差

注意: 必ずグルココルチコイド併用（プレドニゾロン5mg 1日2回など）。副腎不全抑制作用を補完。

6. 放射性核種療法

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
ラジウム-223塩化物 / ゼアリスト α線放出核種
骨転移部に局在 → 局所的DNA損傷		 骨転移多発CRPC
内臓転移なし
第二～三選択		 造血機能抑制（血小板・WBC低下）、下痢、骨髄抑制

適応: 複数の骨転移を有し、内臓転移がない患者。LH-RH継続下で使用。

7. 5α還元酵素阻害薬（前立腺肥大症・化学予防）

薬剤（一般名 / 商品名） 機序 適応位置付け 主な副作用・禁忌
フィナステリド / プロスカー 5α還元酵素型Ⅱ阻害
ジヒドロテストステロン低下		 高リスク患者の化学予防（前立腺がん発症リスク低下）
前立腺肥大症合併時		 勃起不全、精液量減少、乳房圧痛
デュタステリド / アボルブ 5α還元酵素型Ⅰ・Ⅱ阻害
より強力なDHT低下		 化学予防・前立腺肥大症 同上（勃起不全がより頻繁）

注釈: 前立腺がん治療では主役ではなく、併存症対応もしくは化学予防の位置付け。

患者背景別の選択ポイント

高齢患者（75歳以上）

  • ADT耐性: 高齢者でも標準的なADT施行可だが、骨粗鬆症・転倒リスクを重視
    • 抗アンドロゲン薬の継続期間を短縮する、またはホルモン療法遅延開始（delayed ADT）を検討
    • エンザルタミドは痙攣・転倒リスクが1-2%あるため、慎重に
  • 化学療法: ドセタキセルは好中球減少が顕著。ECOG PS 0-1の厳選患者のみ

腎機能低下患者（eGFR <30 mL/min）

  • LH-RHアゴニスト: 腎排泄されないため原則使用可
  • エンザルタミド: 代謝依存的。腎機能との直接的な用量調整は不要だが、脂質異常・血糖悪化に注視
  • アビラテロン: 肝代謝が中心。腎機能影響は少ないが、高血圧管理が重要
  • ドセタキセル: 腎排泄弱い。ただし全身状態（栄養状態含む）で適応判定

肝機能障害患者

  • ビカルタミド・フルタミド・ニルタミド: 肝障害既存時は避ける（肝毒性リスク）
    • 代替: エンザルタミド（肝代謝が多いが肝毒性報告は低い）
  • アビラテロン: 中等度肝障害は相対禁忌。軽度（Child-Pugh A）なら投与可（但しプレドニゾロン相互作用注視）
  • ドセタキセル: 肝障害例では用量減量・投与間隔延長を検討

心不全・心疾患合併患者

  • ADT: 長期的にホルモン療法は心不全悪化リスク増加（交感神経活性化、脂質異常進行など）
    • ホルモン療法遅延開始、または中断を検討する医学的根拠あり
  • エンザルタミド: 心毒性報告は稀だが、転倒・痙攣リスクで間接的に心臓負荷
  • アビラテロン: 高血圧リスク（30-40%）。心不全患者は厳禁に近い

骨粗鬆症リスク患者

  • 長期ADT: 骨密度低下著しい
    • ビスホスホネート（ゾレドロン酸など）やRANKL阻害薬（デノスマブ）の併用を推奨
    • ビタミンD・カルシウム補充も重要

糖尿病合併患者

  • アビラテロン: 血糖上昇傾向（ステロイド併用のため）。血糖管理強化必須
  • エンザルタミド: 脂質異常進行のため、スタチン併用を推奨

併用療法・順序：単剤失効時の追加・切替戦略

ホルモン感受性転移性がん（mHSPC）の標準レジメン

推奨レジメン 1: 強化ADT（現在の標準）

LH-RHアゴニスト（リュープロレリン 3.75mg/4週ごと） 
+ エンザルタミド（160mg 1日1回）
+ ドセタキセル（75mg/m² 3週ごと × 6-10回）
  • 根拠: mHSPC早期治療試験（STAMPEDE, CHAARTED等）で生存延長が証明
  • 期間: ドセタキセル終了後、LH-RH + エンザルタミドは継続

推奨レジメン 2: ADT + 抗アンドロゲン薬（化学療法なし）

LH-RHアゴニスト（リュープロレリン） 
+ エンザルタミド（160mg 1日1回）
  • 適応: 高齢・PS不良・併存疾患多数の場合
  • 期間: 原則として継続

推奨レジメン 3: ADT + アビラテロン

LH-RHアゴニスト（リュープロレリン）
+ アビラテロン（1000mg 1日1回）
+ プレドニゾロン（5mg 1日2回）
  • 化学療法非適応の場合の代替案

去勢抵抗性前立腺がん（CRPC）への進行時の戦略

LH-RH継続下での段階的治療

ステップ 使用薬剤 根拠
CRPC出現（初治） エンザルタミド 160mg or アビラテロン+プレドニゾロン PSA/臨床進行で定義
失効後（2nd line） アビラテロン（未使用の場合）or エンザルタミド高用量（160→240mg検討） 交差耐性低い
失効後（3rd line） ドセタキセル 75mg/m²（未治療の場合） or カバジタキセル 25mg/m² 化学療法ナイーブなら有効性高
失効後（4th line以上） ラジウム-223（骨転移多発かつ内臓転移なし） or 臨床試験への登録 生存延長証拠

切替の考え方

  • 交差耐性を避ける: エンザルタミド → アビラテロン、またはその逆
  • 化学療法の位置付け: ホルモン療法2-3レジメン失効後の選択肢だが、症状進行・臓器障害リスク高い場合は早期検討
  • 再チャレンジ: 初回レジメン中断後、数ヶ月後に再投与で効果が戻る例もあり（時間依存性耐性）

非薬物療法の位置付け

1. 手術治療

  • 限局性がん: 根治的前立腺全摘除術（RP）は根治的治療
    • 高リスク例では術後放射線療法を検討
  • 転移性がん: 原発巣切除の役割は確立していない（例外: 限定転移の場合、削減手術を検討する医学的議論あり）
  • 薬物療法との組み合わせ: 手術後、高リスク因子あればadjuvant ADT

2. 放射線療法

  • 限局性がん: 外照射（EBRT）が標準
    • 高線量率小線源治療（HDR-BT）との組み合わせも有効
    • ADT（通常2～3年）との併用が高リスク例の標準
  • 転移性がん:
    • 脳・脊椎転移に対する緩和的放射線
    • ホルモン療法・化学療法が主体

3. 生活指導・食事・運動

骨健康の維持（ADT長期使用時の対策）

  • カルシウム: 1200 mg/日（食事 + サプリメント）
  • ビタミンD: 800-1000 IU/日、または血中25-OH-D測定後に補充
  • 運動: 週3-5日の抵抗運動（重力負荷）で骨密度低下抑制
  • ビスホスホネート: ZA（ゾレドロン酸）4mg 3-4週ごと or デノスマブ 60mg 6ヶ月ごと

心血管リスク管理

  • 高血圧管理: 特にアビラテロン使用時。目標130/80 mmHg以下
  • 脂質異常: スタチン（アトルバスタチン 20mg など）
  • 禁煙・減酒
  • 定期的な運動: 週150分以上の中等強度有酸素運動

勃起不全・性的機能障害への対応

  • 心理社会的支援: カウンセリング
  • PDE5阻害薬（シルデナフィル 25mg など）の試行（但し絶対的効果は限定的）
  • 医学的なカウンセリング: ホルモン療法が不可逆的な機能喪失をもたらす可能性を説明

精神心理的ケア

  • がん診断後の不安・抑うつスクリーニング
  • 必要に応じて抗うつ薬（SSRI等）の導入

4. 栄養・健康食品

  • 科学的根拠が限定的
    • リコペン（トマト製品）、イソフラボン（大豆）等の化学予防効果は確実ではない
  • 推奨: バランスの取れた食事（野菜・果物・全粒穀物・低脂肪タンパク質）

5. サーベイランス・フォローアップ

  • PSA測定: ホルモン療法下は3-6ヶ月ごと
  • 画像検査: CT/骨スキャン/MRI は症状出現時 or PSA上昇著しい時
  • 有害事象モニタリング: 骨密度、心血管イベント、認知機能（高齢者）

参考文献・ガイドライン

日本のガイドライン

  1. 日本泌尿器科学会・日本癌学会共編『前立腺癌診療ガイドライン 2023年版』
    • 限局性・転移性前立腺がんの診断・治療方針

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