【肺塞栓症】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

肺塞栓症(PE)は、深部静脈血栓症(DVT)から遊離した血栓が肺動脈を閉塞する重篤な疾患です。軽症例では呼吸困難や胸痛、重症例では循環虚脱や突然死をきたします。薬物治療の目的は血栓の拡大抑止・溶解、および再発予防です。第一選択は直接経口抗凝血薬(DOAC)で、維持療法として用いられます。急性期には不分画ヘパリン(UFH)またはLMWHで迅速な抗凝固を達成し、重症例では血栓溶解薬の併用を検討します。リスク層別化に基づいた段階的治療が標準的です。

---

治療の基本方針

第一選択レジメン

日本のガイドライン(日本循環器学会「肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症診断・治療ガイドライン 2017年改訂版」)では、急性期安定型PEおよび低リスクPEの初期療法として不分画ヘパリン(UFH)またはLMWHを開始します。その後、直接経口抗凝血薬(DOAC: リバーロキサバン、アピキサバン、ダビガトラン、エドキサバン)またはワルファリンで維持療法に移行します。

DOACの利点は:

• 食事による相互作用が少ない
• 定期的な凝固検査(INR)不要
• 投与開始が簡便

ただしDOAC導入まで最低5日間のヘパリン併用が推奨されます(ダビガトランの場合)。

重症度別戦略

重症度分類	特徴	推奨初期療法	維持療法
低リスク	血行動態安定、RV dysfunction(−)	UFH/LMWH	DOAC/ワルファリン
中リスク(RV dysfunction +)	血行動態安定だが画像上右室拡大	UFH/LMWH + 溶栓考慮	DOAC/ワルファリン
高リスク	血行動態不安定、ショック、心停止	UFH + 溶栓薬/カテーテル治療	IVCフィルター考慮

治療期間

• 初発PE: 3ヶ月以上の抗凝固療法
• 再発例: 6ヶ月～無期限
• がん患者: LMWHまたはDOAC(リバーロキサバン、アピキサバン等)の継続

---

薬効群別の詳細

1. 直接経口抗凝血薬(DOAC)

成分名(商品名)	機序	適応の位置付け	主な副作用	禁忌・注意
リバーロキサバン(イグザレルト)	第Xa因子阻害	第一選択・初期用量高用量(15mg × 21日後10mg)	出血、GI不調	重度腎障害(CrCl <15)、アクティブ出血
アピキサバン(エリキュース)	第Xa因子阻害	第一選択・5mg × 2/日(7日または14日後から継続)	出血、貧血	重度腎障害、肝機能障害(Child-Pugh C)
ダビガトラン(プラザキサ)	トロンビン直接阻害	第一選択・ただし5日UFH/LMWH併用必須	出血、GI不調、消化器症状	機械弁患者(2013年データから相対禁忌)
エドキサバン(リクシアナ)	第Xa因子阻害	第一選択・5日UFH/LMWH併用後60mg/日	出血	CrCl <15、体重60kg未満時は30mg

DOAC導入のポイント:

• ヘパリン/LMWH "lead-in" 期間: ダビガトランは必須(5日以上)。リバーロキサバンは初期高用量で lead-in 不要と位置付けられているが、臨床状況で判断。
• 腎機能による調整: 全DOACで CrCl 15~30 の場合は用量減少が必要。
• 薬物相互作用: P-gp強力阻害薬(ベラパミル、ジルチアゼム、アミオダロン)との併用時は用量調整。

---

2. 不分画ヘパリン(UFH)

製品名	機序	適応の位置付け	主な副作用	禁忌・注意
ヘパリンナトリウム(注)	アンチトロンビンIII増強、Xa・IIa因子阻害	急性期初期療法の第一選択・血行動態不安定例・腎不全例	出血、HIT(肝素起因性血小板減少症)、骨粗鬆症(長期)	アクティブ出血、HIT既往、脊椎穿刺予定時

管理のポイント:

• 初期ボーラス: 80 U/kg IV急速注入
• 維持: 18 U/kg/hr の持続点滴、APTT目標 1.5~2.5倍
• 血小板監視: HIT発症リスク(2~3%程度)のため、投与開始3日以内に血小板カウント必須
• DOAC lead-in 期間: 最低5日

---

3. 低分子量ヘパリン(LMWH)

製品名(一般名)	機序	適応の位置付け	主な副作用	禁忌・注意
エノキサパリン(クレキサン)	第Xa因子選択的阻害	急性期初期療法・外来管理適例・HIT既往例	出血、局所反応(皮下注部位)	重度腎不全(CrCl <30、ただし体重<55kg)
ダルテパリン(フラグミン)	第Xa因子優位阻害	急性期初期療法・より長期投与適例	出血、HIT(UFHより低頻度)	出血傾向、腎不全

用量・管理:

• エノキサパリン: 1.0~1.5 mg/kg SC q12h または 1.5 mg/kg SC q24h
• 抗Xa活性監視: 患者群により目標 0.6~1.1 IU/mL(用量調整型)
• HIT頻度: UFHより低い(0.2~0.6%)だが、クロスリアクティビティリスク
• 腎機能: CrCl <30 では UFH に切り替え推奨

---

4. ワルファリン(ビタミンK拮抗薬)

製品名(一般名)	機序	適応の位置付け	主な副作用	禁忌・注意
ワルファリンカリウム(ワーファリン)	ビタミンK依存因子(II, VII, IX, X)合成阻害	維持療法・DOAC非適応例・機械弁患者	出血、皮膚壊死(稀)、薬物相互作用多数	アクティブ出血、重度肝障害、妊娠初期

管理のポイント:

• INR目標: PE/DVT の場合 2.0~3.0
• 導入: 初期 510 mg/日、35日で INR 上昇開始(ただし Xa・IIa因子はすぐ低下するため、ヘパリン 5~7日併用)
• 食事・薬物相互作用: ビタミンK含有食(納豆、ブロッコリー)、NSAIDs、フルコナゾール等との相互作用多数
• INR検査: 導入時は 23日毎、安定後 34週毎

DOAC vs ワルファリン:

• DOAC: 食事相互作用少、INR不要 → 第一選択
• ワルファリン: 長期使用実績、機械弁患者に必須、低コスト(健保)

---

5. 血栓溶解薬(重症PE専用)

成分名(商品名)	機序	適応の位置付け	主な副作用	禁忌・注意
アルテプラーゼ(アクティバシン)	組織プラスミノーゲン活性化因子(t-PA)	高リスク/ショック型PE・ 血行動態不安定例	重篤な出血(脳出血含む、5~15%)、再閉塞	最近の脳卒中(3ヶ月以内)、頭部外傷、活動性潰瘍
ウロキナーゼ	プラスミノーゲン直接活性化	高リスクPE・血栓性微小血管症	重篤出血	近年の脳血管障害、大手術後

使用基準:

• 適応: 血行動態不安定PE、または RV 機能障害 + 血清トロポニン陽性(中リスク検討例)
• 投与法: アルテプラーゼ 15 mg IV bolus → 50 mg を 30分で + 残り 35 mg を 60分で(計 100 mg)
• 出血対策:
  • 事前に頭部 CT で脳出血除外
  • 軽微な出血(穿刺部等)にはアミノカプロン酸検討
  • 重篤出血なら フィブリノゲン補充・輸血

制限:

• 溶栓後の UFH/LMWH 継続は通常、ただし APPT 監視強化
• 再塞栓リスク: 溶栓後 12時間以上、IVCフィルター挿入検討

---

6. IVCフィルター(機械的血栓トラップ)

機序	適応	利点	制限・合併症
下大静脈内に留置、下肢 DVT からの塞栓を機械的に捕捉	抗凝固禁忌(出血傾向・頭蓋内出血・広範囲脳卒中)、溶栓後の急性再発予防(検証不十分)、IVC血栓例	急性期の塞栓再発を低減	後来の下肢 DVT 増加(5年で約50%)、IVC血栓、留置困難、定期的な除去必要

現在の位置付け:

• 第一選択ではなく、抗凝固療法の代替手段
• 長期転帰で下肢 DVT 発症リスク増加のため、抗凝固可能化時は速やかに開始

---

7. 補助薬(症状管理)

成分・用途	機序・役割	位置付け
酸素療法	低酸素血症改善	軽症でも SpO₂ <90% なら導入
鎮痛薬(アセトアミノフェン、NSAIDs限定)	プロスタグランジン阻害(NSAIDs)、中枢抑制(アセトアミノフェン)	胸痛管理・ただしNSAIDs は出血リスク増加のため慎重
抗不安薬(ベンゾジアゼピン)	GABA受容体活性化	過呼吸・不安症状管理・ただし呼吸抑制リスク

---

患者背景別の使い分け

高齢者(75歳以上)

特徴: 腎機能低下(CrCl 30~60)、ポリファーマシー、転倒リスク

推奨:

• DOAC: 腎機能許可なら第一選択(INR管理負担軽減)
  • エドキサバン: CrCl <50 かつ体重 <60kg → 30mg に減量
  • リバーロキサバン: CrCl <50 なら要評価(ただし 15~30 では用量変更なし、日本の添付文書)
• ワルファリン: INR 管理が困難な場合の選択肢(慣性的処方は避ける)
• LMWH: CrCl 30~60 では用量調整、標準量継続は出血リスク増加

腎機能障害(CrCl <30)

選択肢:

DOAC	推奨度	用量調整
リバーロキサバン	避ける	CrCl <15 禁忌
アピキサバン	避ける	CrCl <15 禁忌、15~30 でも慎重
ダビガトラン	避ける	CrCl <30 は相対禁忌
エドキサバン	可(慎重)	CrCl <15 禁忌、15~30 で 30mg

代替: UFH → ワルファリン(INR目標 2.0~3.0)、または LMWH(用量調整)

肝機能障害

• Child-Pugh A: DOAC許可(リバーロキサバン・アピキサバン等)
• Child-Pugh B~C: ワルファリン(INR厳密監視)、UFH推奨、DOAC禁忌

がん患者(癌随伴血栓症)

標準: LMWH(エノキサパリン 1.5 mg/kg SC q24h)6ヶ月継続、その後 3~6ヶ月毎に治療継続判定

DOAC: リバーロキサバン・アピキサバンは臨床試験(HOKUSAI-Cancer、ADAM-PE等)で許可、ただし出血リスク高い活動期がんは LMWH優先

妊娠・授乳期

• 妊娠中: UFH/LMWH 推奨(DOAC・ワルファリンは催奇形性 or 胎盤通過)
  • 初期(第1三半期): UFH 優先(LMWH胎盤通過リスク低いが UFH がより安全とされる)
  • 後期: LMWH 切り替え可(UFH 出血リスク考慮)
• 授乳期: ワルファリン・LMWH(極微量のみ乳汁移行)許可、DOAC は安全性データ限定

---

併用療法・切り替え戦略

シナリオ1: 初期 UFH → DOAC への遷移

Day 1-5: UFH 導入(APPT 1.5-2.5倍)
  ↓
Day 5-7: DOAC 開始
  - リバーロキサバン: 直接開始(15mg × 21日)
  - アピキサバン: 直接開始(5mg × 2/日)
  - ダビガトラン: 同時開始時は UFH 継続(5日目以降でもトラフ値確認)
  - エドキサバン: 5日後に開始(60mg/日)
  ↓
UFH/LMWH 中止(重複は出血リスク)

シナリオ2: DOAC 開始後の「ブレークスルー」血栓(稀)

• 原因検索:
  • アドヒアランス不良(飲み忘れ)
  • 薬物相互作用(ジルチアゼム、アミオダロン同時投与)
  • 隠れた悪性腫瘍(PEの 5~10%)
• 対応:
  • DOAC 継続 + UFH 追加(48~72時間) or
  • ワルファリン切り替え(INR 2.0~3.0 確認後) or
  • 溶栓療法(血行動態不安定)

シナリオ3: 出血合併症

出血程度	対応
軽微(鼻出血、歯肉出血)	抗凝固継続・局所対応(ガーゼ、止血薬)・医師相談
中等度(GI出血、血尿)	DOAC/ワルファリン 一時中止・出血源精査・UFH に切り替え検討
重篤(頭蓋内出血、大量消化管出血)	直ちに全抗凝固中止・IVCフィルター挿入検討・輸血・手術コンサル

DOAC特異的解毒:

• ダビガトラン特異的: イダルシズマブ(プリベクス) 2.5g IV(DOAC中でも認可)
• Xa阻害薬(リバーロキサバン等)特異的: アンデキサネット α(検証中、欧米では認可、日本未承認)
• 一般的: 新鮮凍結血漿(FFP)・プロトロンビン複合体濃縮液(PCC)

---

非薬物療法

生活指導

1. 絶対安静解除 (急性期を脱した後)

   • 初期 24~48時間: ベッド安静
   • 血行動態安定後: 段階的な起立・歩行開始
   • 理由: 静脈血栓塞栓症の予防(寝たきり→下肢 DVT リスク増加)

2. リスク因子管理

   • 喫煙: 絶対禁止(血栓素質増加)
   • 肥満: 体重管理(BMI <25 目標)
   • 長時間座位/臥位: 避ける、定期的な運動、飛行機乗車時は圧迫ストッキング・移動

3. 食事

   • ワルファリン使用時: ビタミンK 一定摂取(納豆・ブロッコリー・ほうれん草は避けず、毎日一定量の方針)
   • DOAC使用時: 食事制限なし

運動・リハビリ

• 初期: 理学療法士指導下での段階的運動(ふくらはぎ挙上、膝曲げ伸ばし)
• 回復期: 軽いウォーキング(1日 30分、週 3~5日)
• 長期: 通常の生活活動復帰

手術・インターベンション

適応	内容	時期	留意点
IVCフィルター挿入	下大静脈穿刺 → フィルター展開	抗凝固禁忌、または溶栓後急性再発予防	3~12ヶ月後は取り外し検討
カテーテル血栓吸引	マイクロカテーテルで血栓機械的除去	血行動態不安定で溶栓不適応時	成功率 60~90%、ただし技術依存性高
開胸肺動脈切開術	最後の手段・心停止直前の救命術	体外循環可能な施設限定・極めて稀	転帰不良が多い

---

参考文献

日本のガイドライン

1. 日本循環器学会 (2017)
   『肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症診断・治療ガイドライン 2017年改訂版』
   https://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/guideline_2017_pe_dvt.pdf

2. 日本血栓止血学会 (2019)
   『深部静脈血栓症・肺塞栓症の予防と治療ガイドライン』

PMDA 医療用医薬品添付文書

• イグザレルト(リバーロキサバン): https://www.pmda.go.jp/
• エリキュース(アピキサバン): https://www.pmda.go.jp/
• プラザキサ(ダビガトラン): https://www.pmda.go.jp/
• リクシアナ(エドキサバン): https://www.pmda.go.jp/
• ワーファリン(ワルファリンカリウム): https://www.pmda.go.jp/
• ヘパリンナトリウム: https://www.pmda.go.jp/
• クレキサン(エノキサパリン): https://www.pmda.go.jp/
• フラグミン(ダルテパリン): https://www.pmda.go.jp/
• アクティバシン(アルテプラーゼ): https://www.pmda.go.jp/

国際ガイドライン(参考)

• American College of Chest Physicians (ACCP) (2016, 2021改訂)
  "Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for the Management of Acute Venous Thromboembolism"

• European Society of Cardiology (ESC) (2019)
  "2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism"

---

免責事項

本記事は薬学的知見に基づいた教育情報であり、個別の患者への診断・治療判断は医師の領域です。本記事の内容を参