【関節リウマチ】の薬一覧——薬剤師が種類・機序・使い分けを解説

概要

関節リウマチ(RA)は、自己免疫機構による多関節の滑膜炎を特徴とする慢性全身疾患です。TNFαやIL-6などの炎症性サイトカインが過剰産生され、関節破壊と機能障害が進行します。薬物治療は「寛解導入」を目指し、第一選択としてメトトレキサート(MTX)に生物学的製剤(生物学的DMARDs)またはJAK阻害薬を併用するステップダウン戦略が標準です。NSAIDs・ステロイドで急性炎症を制御しながら、根本治療となるDMARDs(疾患修飾性抗リウマチ薬)で疾患活動性の抑制を行います。

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治療の基本方針

第一選択戦略

初期治療（寛解導入段階）

関節リウマチの治療は「Treat-to-Target」戦略に基づき、寛解(DAS28 < 2.6)または低疾患活動性を目指します。日本リウマチ学会ガイドラインでは、初診時からメトトレキサート(MTX) 6-8 mg/週を基準用量とし、以下の併用を推奨しています：

• MTX単剤失効時：生物学的DMARDs(TNFα阻害薬、IL-6受容体阻害薬など)またはJAK阻害薬を追加
• 初期段階での早期DMARDs導入：診断後8週以内の開始が関節破壊抑止に有効

NSAIDs(セレコキシブ、ナプロキセンなど)とステロイド(プレドニゾロン 5-7.5 mg/日以下)は補助的に使用し、寛解達成後は段階的に減量・中止を目指します。

第二選択（多剤併用・切替戦略）

• MTX + 生物学的DMARDs：TNFα阻害薬(アダリムマブ、インフリキシマブ等)が第一選択
• MTX + JAK阻害薬：トファシチニブ、バリシチニブなど、生物学的製剤失効時の選択肢
• 生物学的DMARD間の切替：同一クラス内切替または異なるクラスへの変更(3ヶ月で効果判定)

重症度別アプローチ

分類	疾患活動性	推奨初期療法	目標
軽症(活動性低い)	DAS28 < 3.2	MTX 単剤 + NSAIDs/ステロイド	寛解もしくは低疾患活動性
中等度	DAS28 3.2-5.1	MTX + 生物学的DMARDs or JAK阻害薬	寛解導入
重症(高度活動性)	DAS28 > 5.1	MTX + 生物学的DMARDs(早期) + ステロイド(短期)	寛解導入・関節破壊抑止
予後不良因子あり	早期RA・高力価RF陽性	早期DMARDS + 生物学的製剤	積極的寛解導入

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薬効群別一覧

1. メトトレキサート(MTX) — 第一選択 DMARD

項目	内容
代表薬	メトトレキサート(一般名) / リウマトレックス(商品名)
機序	ジヒドロ葉酸還元酵素阻害による葉酸代謝阻害 → T細胞増殖抑制、TNFα産生低下
適応位置付け	第一選択DMARD。初期RA・寛解導入の基盤。生物学的製剤との併用で相乗効果
用量	6-8 mg/週(内服)、または10-15 mg/週(皮下注・筋肉注)
主な副作用	骨髄抑制(白血球↓、血小板↓)、肝障害、感染症リスク↑、粘膜炎、脱毛
禁忌	重度肝腎障害(Cr cl < 30 mL/min)、活動性感染症、妊娠(奇形)、重度貧血
監視項目	CBC、肝機能(AST/ALT)、腎機能(Cr)を4週ごと確認
特記	葉酸補充(5-10 mg/週、MTX非投与日に)で副作用低減。生物学的製剤との併用で寛解率向上

2. TNFα阻害薬(生物学的DMARD)

項目	内容
代表薬	▼ インフリキシマブ(レミケード) ▼ アダリムマブ(ヒュミラ) ▼ エタネルセプト(エンブレル) ▼ ゴリムマブ(シンポニー)
機序	TNFα中和(モノクローナル抗体 or TNF受容体融合蛋白) → 炎症性サイトカイン産生↓、免疫寛容回復
適応位置付け	MTX失効時の第一選択。生物学的DMARDの標準。早期RA・中等度以上が対象
投与形式	インフリキシマブ: IV 3-10 mg/kg, 2-8週ごと / アダリムマブ: SC 40 mg, 2週ごと / エタネルセプト: SC 25 mg, 2回/週 または 50 mg/週
主な副作用	感染症(結核・日和見感染)、造血幹細胞抑制、自己免疫疾患誘発(SLE様症状)、注射部位反応、充血性心不全悪化
禁忌・慎重投与	活動性感染症(特に結核)、重度心不全、多発性硬化症、白血球減少症(WBC < 3,000)
監視項目	投与前TB検査(ツ反・IGRA)必須。CBC、肝機能、感染徴候の定期確認(感染症が最大リスク)
特記	MTX併用で効果・安全性向上。生物学的DMARDs間の交差反応性低い(切替容易)。妊娠希望時は比較的安全性データが豊富

3. IL-6受容体阻害薬(生物学的DMARD)

項目	内容
代表薬	▼ トシリズマブ(アクテムラ) ▼ サリルマブ(ケブザラ)
機序	IL-6受容体(古典的・トランス・シグナリング)遮断 → IL-6依存炎症低下、急性相反応物抑制
適応位置付け	TNFα阻害薬失効・不耐容時の第二選択。単剤投与可能(MTX不要)な点が特徴
投与形式	トシリズマブ: IV 4-8 mg/kg, 4週ごと / SC 162 mg, 2週ごと (または 1週ごと) / サリルマブ: SC 200 mg, 2週ごと
主な副作用	感染症↑(TNFα阻害薬同等)、脂質異常症(LDL↑ HDL↓)、血小板↑(血栓リスク)、肝酵素上昇(ALT)、消化管穿孔(慎重)
禁忌・慎重投与	活動性感染症、活動性結核、重度肝腎障害、血小板減少症、活動性消化管潰瘍
監視項目	TB検査(事前)、脂質パネル・CBC・肝機能(4週-8週ごと)、感染症スクリーニング
特記	脂質異常症が他の生物学的製剤より顕著。血小板増多は血栓リスク(特に高齢・既往歴あり)で注意

4. JAK阻害薬(小分子DMARD)

項目	内容
代表薬	▼ トファシチニブ(ゼルヤンツ) ▼ バリシチニブ(オルミエント) ▼ ウパダシチニブ(リンヴォック)
機序	JAK-STAT経路(サイトカイン受容体シグナル)遮断 → Th1/Th17分化抑制、炎症性サイトカイン↓
適応位置付け	MTX不耐容/失効時、or 生物学的DMARD失効時の選択肢。内服で管理容易
用量	トファシチニブ: 5 mg BID(1日10 mg) / バリシチニブ: 4 mg 1日1回 / ウパダシチニブ: 15 mg 1日1回
主な副作用	感染症(生物学的同等)、血栓塞栓症(肺塞栓・DVT)↑↑、脂質異常症、血圧上昇、肝酵素上昇、帯状疱疹↑
禁忌・慎重投与	活動性感染症、静脈血栓症既往、重度肝腎障害、絶対好中球数 < 1,500、高齢者(血栓リスク)
監視項目	CBC・肝機能・脂質・血圧(開始後4週、その後定期的)、静脈血栓症(VTE)スクリーニング
特記	血栓リスクが生物学的製剤より高い(FDA黒枠警告あり)。高齢・喫煙・既往歴で慎重。妊娠中は避ける

5. ステロイド(補助療法)

項目	内容
代表薬	プレドニゾロン(一般名) / 各社製剤(先発・ジェネリック多数)
機序	グルココルチコイド受容体作用 → NF-κB抑制、炎症性遺伝子転写↓、T細胞浸潤抑制
適応位置付け	補助療法。DMARDs効果発現待機中の短期投与、寛解導入時の関節症状緩和用
用量	初期: プレドニゾロン 5-7.5 mg/日 → 寛解達成後 段階的減量 → 2.5 mg/日以下を目指す
主な副作用	感染症↑、骨粗鬆症・椎体圧迫骨折、糖代謝異常(高血糖)、脂質異常症、精神症状(不眠・躁うつ)
禁忌・慎重投与	活動性感染症、未治療結核、重度骨粗鬆症(用量制限)、精神疾患既往
監視項目	血糖・脂質・骨密度(DEXA、開始後12ヶ月)、感染症、精神症状
特記	長期用量・長期投与は有害。DMARDs奏効後の段階的減量が重要。骨粗鬆症予防(ビスホスホネート・VitD)を併用

6. NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)

項目	内容
代表薬	▼ セレコキシブ(セレブレックス) ▼ ナプロキセン(ナイキサン) ▼ イブプロフェン(ブルフェン) ▼ インドメタシン(インダシン)
機序	COX-1/2阻害 → PGE2産生↓、炎症・疼痛抑制。ただし疾患修飾作用なし
適応位置付け	補助療法。急性関節炎の疼痛・腫脹緩和。DMARDs効果発現までのbridge療法
用量	セレコキシブ: 100-200 mg BID / ナプロキセン: 250-500 mg BID / インドメタシン: 25-50 mg/日
主な副作用	胃腸障害(潰瘍・出血)、腎障害(急性腎不全)、心血管事象(MI・脳卒中)、肝障害
禁忌・慎重投与	活動性消化管潰瘍、重度腎肝障害(Cr cl < 30)、心血管疾患既往(特に高用量・長期)、妊娠第3期
監視項目	血清Cr・尿素窒素(腎機能)、消化管症状、血圧(心血管リスク患者)
特記	寛解導入後は漸減・中止を目指す。長期投与は心血管・腎リスク。PPI併用で潰瘍予防(特に高齢・既往歴あり)

7. その他 DMARD(合成DMARD・生物学的DMARDs補完)

項目	内容
代表薬	▼ サラゾスルファピリジン(アザルフィジン) ▼ 金製剤(アウロチオマリシン) ▼ アバタセプト(オレンシア) ▼ リツキシマブ(リツキサン)
機序	サラゾスルファピリジン: TNFα/IL-6産生抑制 / アバタセプト: T細胞共刺激遮断(B7-T細胞相互作用阻害) / リツキシマブ: B細胞(CD20)除去(モノクローナル抗体)
適応位置付け	第二・三線治療。MTX + 第一選択生物学的製剤失効時、or 特定の臨床背景(B細胞亢進など)で選択
用量	サラゾスルファピリジン: 500-1,000 mg TID-QID / アバタセプト: IV 500-1,000 mg, 2週/4週ごと or SC 125 mg, 1週ごと / リツキシマブ: IV 1,000 mg×2回(2週間隔)
主な副作用	サラゾ: 白血球減少、肝障害、皮疹 / アバタセプト: 感染症、肺炎↑ / リツキシマブ: 感染症(B細胞枯渇)、infusion reaction、進行性多巣性白質脳症(PML)稀
禁忌・慎重投与	活動性感染症、重度骨髄抑制、肝腎障害、G6PD欠損症(サラゾ)
監視項目	CBC・肝機能(サラゾ: 4週ごと)、感染症スクリーニング(全群)、呼吸器症状(アバタセプト)
特記	サラゾ: 昔ながらのDMARD、今は第二選択。アバタセプト: TNFα阻害薬不応例で有効性報告。リツキシマブ: RF陽性・抗CCP陽性患者で奏効率高い

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選択のポイント：患者背景別の使い分け

高齢患者(≥ 65歳)

背景因子	推奨・注意点
腎機能低下	MTX用量削減(Cr cl 30-60: 1.5-3 mg/週)、またはMTX回避。生物学的DMARDs優先。JAK阻害薬は血栓リスク↑で慎重
肝機能低下	MTX・サラゾスルファピリジン回避。IL-6阻害薬・TNFα阻害薬・JAK阻害薬いずれも慎重投与
心血管既往歴	JAK阻害薬(特にトファシチニブ)による血栓塞栓症リスク↑で回避。TNFα阻害薬は安全性良好。NSAIDs長期使用禁止
感染症リスク	TNFα阻害薬・IL-6阻害薬・JAK阻害薬いずれも感染症リスク。ただし結核既往なしなら生物学的DMARDs許容。ワクチン接種(インフルエンザ・肺炎球菌)を事前施行
骨粗鬆症既往	ステロイド最小用量・短期投与。ビスホスホネート・ビタミンD補充。MTX + 生物学的DMARDs推奨

腎機能障害患者

CKD Stage	対応
CKD G3b (Cr cl 30-44)	MTX: 禁止またはMin用量(0.75-1.5 mg/週)の慎重投与。生物学的DMARDs(TNFα・IL-6)は投与可、ただし感染症監視強化。NSAIDs禁止
CKD G4-5 (Cr cl < 30)	MTX禁止。JAK阻害薬も慎重(バリシチニブは用量調整 2 mg/日)。TNFα阻害薬・IL-6阻害薬は相対的に安全だが投与量・間隔確認要

妊娠希望・妊娠中患者

時期/背景	推奨・避けるべき薬
妊娠希望(治療継続中)	継続推奨: TNFα阻害薬(特にアダリムマブ・インフリキシマブ)、IL-6阻害薬、アバタセプト / 中止: MTX(奇形性、妊娠前少なくとも3ヶ月中止)、NSAIDs、ステロイド(最小用量のみ) / JAK阻害薬: 男性側投与なら許容も、女性投与は原則中止
妊娠中(継続治療)	許容: TNFα阻害薬(IgG1で胎盤移行最小)、IL-6阻害薬(限定的証拠だが相対的安全) / 禁止: MTX、NSAIDs(第3期)、JAK阻害薬
授乳中	TNFα阻害薬・IL-6阻害薬は母乳移行なし(蛋白で分解)。MTX・NSAIDs・JAK阻害薬は小量移行あり(授乳中止推奨)

活動性感染症・結核既往患者

背景	対応
活動性感染症	全DMARD・生物学的製剤中止。寛解維持患者もステロイドのみで対応。感染制御後に再開
結核既往(治療済)	生物学的DMARDs投与時はイソニアジド予防投与(6-9ヶ月)または定期TB検査。TNFα阻害薬は結核再活性化リスク最高。IL-6阻害薬は相対的低リスク
TB検査陰性	TNFα阻害薬投与前にツ反・IGRA施行必須。陰性でも投与開始直後の TB活性化報告例あり(定期スクリーニング継続)

消化管潰瘍既往患者

対応	詳細
NSAIDs使用時	プロトンポンプ阻害薬(PPI: ランソプラゾール 30 mg/日)併用必須。または COX-2選択的阻害薬(セレコキシブ)を選択
ステロイド	高用量・長期投与は潰瘍リスク↑。PPI併用を検討
生物学的DMARDs	消化管穿孔リスク↑(特にIL-6阻害薬)。既往歴あれば要慎重、場合によっては回避

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併用療法・順序：単剤失効時の切替戦略

ステップアップ戦略フロー

初期RA(早期診断)
     ↓
【第1ステップ】 MTX 6-8 mg/週 + NSAIDs + プレドニゾロン 5-7.5 mg/日
     ↓ (4-8週で判定)
  寛解達成？
     ↙           ↘
   YES       NO(中等度以上活動性)
    ↓              ↓
 維持療法      【第2ステップ】
 MTX継続       MTX + 生物学的DMARDs(TNFα阻害薬が第一選択)
 ステロイド           or JAK阻害薬
 段階的減量      + NSAIDs(症状緩和)
                + ステロイド短期
                     ↓ (8-12週で判定)
                 寛解達成？
                  ↙      ↘
                YES    NO
                 ↓      ↓
               維持   【第3ステップ】
                     別クラス生物学的製剤へ切替
                     MTX + IL-6阻害薬
                     or MTX + アバタセプト
                     or MTX + リツキシマブ
                     or JAK阻害薬(他の選択肢試行)