概要
クローン病は消化管全域に非連続性の炎症を生じる難治性炎症性腸疾患(IBD)で、若年発症が多く、腹痛・下痢・体重減少を主訴とします。根治療法がなく、寛解導入と寛解維持を目標とした段階的薬物治療が行われます。軽症～中等症は5-ASA製剤またはステロイドで、中等症以上は免疫調節薬やTNFα阻害薬を含む生物学的製剤を用いた最適化治療が標準です。栄養管理と腸管安静の重要性とともに、個別化医療の推進により、遠隔医療を活用した長期フォローアップが実現しています。
治療の基本方針
段階的治療戦略の流れ
クローン病の薬物治療は、STEP-UP方式とトップダウン方式の2つのアプローチが存在し、現在は患者背景と疾患活動度により使い分けられています。
STEP-UP方式（段階的治療）
- 軽症（寛解状態）: 経過観察、必要時5-ASA製剤
- 軽～中等症: 5-ASA製剤（メサラミン）を第一選択
- 中等症: ステロイド（プレドニゾロン）で寛解導入
- ステロイド依存性/効果不十分: アザチオプリン（AZA）・6-メルカプトプリン（6-MP）
- 中等症以上/生物学的製剤適応: TNFα阻害薬（インフリキシマブ、アダリムマブ）
- TNFα阻害薬効果不十分/不耐性: ウステキヌマブなど別系統の生物学的製剤
トップダウン方式（早期強化治療）
年齢が若く、診断時に活動度が高い場合は、早期にTNFα阻害薬を導入し、腸管合併症（瘻孔・狭窄）の予防と長期寛解達成を目指します。
重症度別の基本ポイント
- 軽症: 通院管理、5-ASA製剤単剤
- 中等症: ステロイド+免疫調節薬、または生物学的製剤
- 重症: 入院・栄養療法+ステロイド+生物学的製剤、必要時手術検討
薬効群別の治療薬一覧
1. 5-ASA製剤（5-アミノサリチル酸）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
メサラミン（ペンタサR、メサラミン） |
| 機序 |
大腸粘膜で局所的に抗炎症作用。NF-κB阻害、炎症性サイトカイン産生抑制 |
| 適応の位置付け |
第一選択（軽～中等症、寛解維持） |
| 用量(参考) |
経口: 1日2~3g分割（製品により異なる）。坐薬・注腸剤も併用可 |
| 主な副作用 |
腹痛、下痢悪化、頭痛、皮疹。まれに急性腎炎、血液障害 |
| 禁忌・注意 |
腎機能低下患者は慎重投与。アレルギー既往、サリチル酸過敏症 |
| 妊娠・授乳 |
相対的に安全（葉酸同時投与推奨） |
メサラミン製剤の特徴
- 腸溶製（ペンタサR錠）: 小腸で吸収、結腸での効果が限定的
- コーティング技術の進展: 全結腸への薬剤投与を可能にする製品増加
2. ステロイド（副腎皮質ホルモン）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
プレドニゾロン、ベタメタゾン、メチルプレドニゾロン（点滴） |
| 機序 |
グルココルチコイド受容体結合→炎症性遺伝子転写抑制。T細胞活性化抑制 |
| 適応の位置付け |
中等症以上の寛解導入 |
| 用量(参考) |
経口プレドニゾロン: 初期0.51mg/kg/日から漸減（週単位で1020%低減）。点滴は30~60mg/日 |
| 主な副作用 |
感染症易感染、高血糖、骨粗鬆症、精神症状、満月様顔貌、体重増加（長期使用時） |
| 禁忌・注意 |
活動性感染症、精神疾患既往、糖尿病悪化リスク。長期使用の漸減は不可欠 |
| 妊娠・授乳 |
短期使用は相対的に安全。長期は児への影響考慮 |
実践的な使用ポイント
- 導入後は必ず漸減し、ステロイド依存性を評価（6ヶ月以内の再投与が必要な場合）
- 依存性が示唆されたら、免疫調節薬またはTNFα阻害薬への切替を検討
3. 免疫調節薬（アザチオプリン・6-メルカプトプリン）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
アザチオプリン（アザルフィジンEN）、6-メルカプトプリン（ロイケリン） |
| 機序 |
核酸合成阻害→T細胞・B細胞増殖抑制。TPMT遺伝子多型により代謝速度が個人差大 |
| 適応の位置付け |
ステロイド依存性/不応性、寛解維持 |
| 用量(参考) |
アザチオプリン: 1~2.5mg/kg/日。TPMT活性測定後の個別化投与推奨 |
| 主な副作用 |
骨髄抑制（好中球減少、血小板減少）、肝酵素上昇、膵炎、感染症 |
| 禁忌・注意 |
TPMT低活性患者は骨髄抑制リスク高（事前検査必須）。定期的な血液・肝機能検査 |
| 妊娠・授乳 |
男性の使用は相対的に安全。女性は第三妊娠月までは相対禁忌 |
投与前検査
- TPMT活性測定: 低活性(少数派)なら用量調整が必須
- 完全血球計算、肝機能検査を投与前および定期的に実施
4. TNFα阻害薬（抗TNFα単クローン抗体・受容体融合蛋白）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
インフリキシマブ(レミケード、ザボイティ)、アダリムマブ(ヒュミラ)、ゴリムマブ(シンポニー) |
| 機序 |
TNFα結合→NF-κB阻害。Th1/Th17細胞分化抑制、腸管炎症制御 |
| 適応の位置付け |
中等症以上、ステロイド不応性/依存性、瘻孔性クローン病 |
| 投与方法 |
インフリキシマブ: 5mg/kg IV点滴(week 0,2,6後、以降8週毎)。アダリムマブ: 自己注射(40mg隔週) |
| 主な副作用 |
感染症(結核含む)、充血性心不全増悪、脱髄疾患、血球減少 |
| 禁忌・注意 |
結核スクリーニング(IGRA/胸部X線)必須。活動性感染症患者は禁忌 |
| 妊娠・授乳 |
第二・三妊娠月の妊娠達成可能(IgG型なので経胎盤移行あり)。授乳時の相対安全性向上中 |
臨床使用の実際
- 結核活性化リスク: TNFα阻害薬使用患者は非使用患者の15~20倍高い（絶対要スクリーニング）
- 生物学的製剤の選択: インフリキシマブは医療施設での点滴が必須、アダリムマブは在宅自己注射が可能で利便性高い
5. ウステキヌマブ（抗IL-12/23p40単クローン抗体）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
ウステキヌマブ(ステラーラ) |
| 機序 |
IL-12・IL-23結合→Th1/Th17分化抑制。TNFα経路とは独立した炎症制御 |
| 適応の位置付け |
TNFα阻害薬効果不十分/不耐性、第二選択の生物学的製剤 |
| 投与方法 |
IV導入(体重別投与)後、SC隔4週投与 |
| 主な副作用 |
感染症、頭痛、上気道感染。TNFα阻害薬より感染リスク若干低い傾向 |
| 禁忌・注意 |
活動性結核患者は禁忌。他の生物学的製剤との併用は非推奨 |
| 妊娠・授乳 |
データ限定的。プラニングは医師と相談 |
6. ベドロシマブ（抗α4β7インテグリン単クローン抗体）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
ベドロシマブ(タコフィーリン) |
| 機序 |
腸管リンパ球のα4β7インテグリン結合阻害。腸管選択的なリンパ球ホーミング抑制 |
| 適応の位置付け |
中等症以上、第二選択の生物学的製剤 |
| 投与方法 |
IV点滴(week 0,2,4後、以降8週毎) |
| 主な副作用 |
頭痛、感染症(TNFα阻害薬より低い)。結核リスク最小限 |
| 禁忌・注意 |
結核スクリーニング不要だが、一般的な感染症評価は必須 |
| 妊娠・授乳 |
データ限定的。個別判断 |
7. リドデキセル（JAK1/2阻害薬）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
リドデキセル(オルミエント) |
| 機序 |
JAK1/2阻害→STAT活性化抑制。炎症性サイトカイン(IFNγ, IL-22等)シグナル遮断 |
| 適応の位置付け |
中等症以上、他の生物学的製剤効果不十分/不耐性 |
| 投与方法 |
経口10~20mg1日2回分割投与 |
| 主な副作用 |
感染症、静脈血栓症(深部静脈血栓症等)、高コレステロール血症、リンパ球減少 |
| 禁忌・注意 |
静脈血栓症既往患者は相対禁忌。定期的な血液検査 |
| 妊娠・授乳 |
相対禁忌。催奇形性のデータ不十分 |
JAK阻害薬の位置付け
- 経口薬である利点: 生物学的製剤の点滴・注射が困難な患者の選択肢
- 安全性プロファイル: 静脈血栓症リスク注視が必須(高齢患者・既往歴患者で注意)
8. 抗菌薬（補助的役割）
| 項目 |
内容 |
| 代表薬 |
メトロニダゾール、シプロフロキサシン |
| 機則 |
腸内菌叢の変化、嫌気性菌抑制。メカニズム未完全解明 |
| 適応の位置付け |
瘻孔性クローン病、二次感染時の補助療法 |
| 主な副作用 |
メトロニダゾール: 末梢神経炎、味覚障害。シプロフロキサシン: テンドン炎、QT延長 |
| 禁忌・注意 |
長期使用は神経毒性リスク。必要最小限の期間に限定 |
患者背景別の使い分け
高齢患者（65歳以上）
- 5-ASA製剤: 腎機能低下に配慮。eGFR 30~60mL/min/1.73m²で減量/中止検討
- ステロイド: 骨粗鬆症リスク高。短期間の最小限投与、カルシウム・ビタミンD補給
- 免疫調節薬: 感染症リスク上昇。血液検査の頻度増加
- TNFα阻害薬: 結核スクリーニング厳密化。充血性心不全既往は要避血管イベント評価
- JAK阻害薬: 静脈血栓症リスク、既往患者は避ける
腎機能低下患者（eGFR <60）
| 薬効群 |
使用可否・調整 |
| 5-ASA製剤 |
eGFR <30で中止検討。定期的なBUN・Cr監視 |
| ステロイド |
用量調整不要だが、感染症・高血圧リスク注視 |
| アザチオプリン |
用量調整あり(肝代謝主体のため腎機能は二次的) |
| TNFα阻害薬 |
用量調整なし。ただし感染症リスク高 |
| ウステキヌマブ |
用量調整なし |
| JAK阻害薬 |
eGFR <30で用量低減検討 |
肝機能低下患者
- メサラミン: 肝代謝少ないため安全
- アザチオプリン: 肝代謝主体。Child-Pugh分類C(肝硬変)は禁忌
- ステロイド: 肝代謝加速の可能性。血中濃度低下考慮
- 生物学的製剤: 肝機能低下による薬物代謝への影響少ない(蛋白製剤のため)
糖尿病併存患者
- ステロイド: 血糖上昇リスク最大。可能な限り短期投与、血糖・HbA1c厳密管理
- JAK阻害薬: 高コレステロール血症リスク。脂質管理必須
- 免疫調節薬: 感染症リスク相加的増加に注意
妊娠計画患者
| 薬効群 |
ポイント |
| 5-ASA製剤 |
安全(葉酸同時投与) |
| ステロイド |
短期の低用量は相対安全。長期は児への影響考慮 |
| アザチオプリン |
男性: 安全。女性: 第三妊娠月までは相対禁忌 |
| 6-MP |
女性の使用は妊娠前の中止が推奨 |
| TNFα阻害薬 |
妊娠達成可能(IgG製剤は経胎盤移行)。授乳時の安全性向上中 |
| ウステキヌマブ |
データ限定的。医師との個別相談 |
| JAK阻害薬 |
相対禁忌。催奇形性データ不十分 |
併用療法・順序と治療の流れ
ステロイド依存性への対応
ステロイド導入(寛解)
↓
漸減開始(週単位で10~20%低減)
↓
6ヶ月以内に再燃 or 漸減中断が必要
↓
【ステロイド依存性と診断】
↓
▶ 免疫調節薬(アザチオプリン 1~2.5mg/kg/日)追加
または
▶ TNFα阻害薬に切替(中等症以上の場合)
TNFα阻害薬効果不十分時の切替
TNFα阻害薬(インフリキシマブ/アダリムマブ)継続8週以上
↓
【効果不十分/増悪】
↓
▶ **同一系統への用量増量は限定的**(反応性喪失の可能性)
↓
別系統への切替検討:
1. ウステキヌマブ(抗IL-12/23p40)
2. ベドロシマブ(α4β7阻害)
3. リドデキセル(JAK阻害)
多剤併用の原則
- 5-ASA + ステロイド: 軽~中等症寛解導入の標準
- 免疫調節薬 + TNFα阻害薬: シナジー効果期待。ただしノセプシスリスク(非ホジキンリンパ腫等)注視が必須
- ステロイド + 生物学的製剤: ステロイド漸減を並行し、最終的な単剤化を目指す
非薬物療法と総合的管理
栄養療法
-
経腸栄養(EN):
- エレメンタルダイエットまたは半消化態栄養剤(栄養濃厚液)
- 活動期の腸管安静と栄養補給を同時達成
- 薬物治療と併用で寛解維持率向上
-
完全静脈栄養(TPN):
- 高度な腸管狭窄・瘻孔時に一時的に実施
- 栄養改善→免疫機能向上→治癒促進
食事指導
- 高脂肪食・高食物繊維の制限: 活動期の症状増悪回避
- 栄養管理栄養士による個別相談: 鉄分・ビタミンB12欠乏補正
- 寛解期の多様な食品摂取: 栄養バランス維持
生活指導
- ストレス管理: 瞑想・認知行動療法の活用
- 喫煙厳格禁止: 喫煙者は疾患再燃リスク5倍以上
- 規則正しい生活: 睡眠、排便習慣の安定化
運動・身体活動
- 寛解期の適度な運動: うつ病リスク低減、QOL向上
- 活動期の無理な運動は避ける: 腸管穿孔リスク
手術適応
| 状況 |
対応 |
| 腸管狭窄(ループ形成) |
狭窄形成術 |
| 難治性瘻孔(内瘻) |
瘻孔形成術 |
| 腸管穿孔 |
緊急手術、部分切除 |
| 医学的治療抵抗性(薬物療法全て無効) |
部分切除 |
参考文献・出典
日本の公式ガイドライン
- 日本消化器病学会『炎症性腸疾患(IBD)診療ガイド』(2020年改訂版)
- 厚生労働省 難治性疾患対策研究事業『クローン病の診断と治療方針』
- 日本IBD学会『クローン病治療フローチャート』
医薬品添付文書
- レミケード(インフリキシマブ)
- ヒュミラ(アダリムマブ)
- ステラーラ(ウステキヌマブ)
- オルミエント(リドデキセル)
- ペンタサR(メサラミン)
国際ガイドライン
- European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Guidelines 2021
- American Gastroenterological Association (AGA) Gastroenterology Guidelines
推奨文献
- 医学書院『消化器病学』第2版(日本消化器病学会編)
- 南江堂『IBD診療の手引き』(日本IBD学会編)
免責事項
本記事は薬剤師(博士(薬学))による薬学教育を目的とした解説であり、診断・治療の判断は医師の領域です。用量・用法・副作用・禁忌は個別の患者背景により異なります。実際の処方設計・治療判断には、必ず医師・薬剤師との相談を要します。記載内容は作成時点の情報に基づくため、最新のガイドラインおよび添付文書をご確認ください。重大な健康被害の責任は負いかねます。
監修: 薬剤師(博士(薬学))
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