概要
尿路感染症（UTI: Urinary Tract Infection）は、尿路系（膀胱、尿管、腎盂、尿道）に細菌が侵入・増殖することで起こる感染症です。膀胱炎（下部尿路感染）と腎盂腎炎（上部尿路感染）に大別されます。起因菌は大腸菌（80%以上）が主で、その他Klebsiella、Proteus、Pseudomonas等が関与します。薬物治療は症状の重症度と感染部位に応じた抗菌薬の選択が中核であり、軽症～中等症の単純性膀胱炎では第一選択薬としてホスホマイシンやキノロン系が用いられ、腎盂腎炎などの複雑性尿路感染症や重症例ではセフェム系やフルオロキノロンの静注が必要となります。
治療の基本方針
診断と重症度分類
尿路感染症の治療選択は、症状の部位と重症度、患者背景により決定されます。
- 単純性膀胱炎（低熱/排尿困難/頻尿のみ）
- 複雑性尿路感染症（基礎疾患/尿路構造異常/留置カテーテル等あり）
- 腎盂腎炎（発熱38°C以上/背部痛/全身倦怠感）
- 精巣上体炎/前立腺炎（複合感染症）
第一選択薬
日本泌尿器科学会ガイドラインでは、単純性膀胱炎の第一選択として：
-
ホスホマイシン（ホスミシン®）3g単回投与
- 利点：単回服用、耐性化が遅い、妊娠中も使用可、腎機能低下時も調整不要
- 外来治療の標準選択肢
-
レボフロキサシン（クラビット®）500mg 1日1回3日間
- 利点：3日間の短期治療、高い組織移行性
- 欠点：高齢者への神経障害リスク、QT延長のリスク
第二選択薬
抗菌薬感受性試験の結果、第一選択薬が無効な場合：
-
セフジニル（セフゾン®）100mg 1日2回
- 経口セフェムの利点を活用
- 腎機能低下時も比較的安全
-
アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン®）875mg/125mg 1日2回
- β-ラクタマーゼ産生菌対策
重症度別戦略
| 重症度 | 治療の場 | 推奨抗菌薬 | 投与経路 | 期間 |
|---|---|---|---|---|
| 軽症（単純性膀胱炎） | 外来 | ホスホマイシン3g単回 または レボフロキサシン500mg×3日 | 経口 | 3-7日 |
| 中等症（複雑性 or 軽度腎盂腎炎） | 外来～短期入院 | セフトリアキソン1-2g/日 または シプロフロキサシン500mg×2回 | 静注/静脈内点滴 または 経口 | 5-14日 |
| 重症（高熱・全身症状・敗血症疑い） | 入院 | セフトリアキソン2g/日 + ゲンタマイシン or アミカシン | 静注点滴 | 10-14日 |
薬効群別一覧
1. ホスホマイシン系
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | ホスホマイシン トロメタモール（ホスミシン® 散3g/包） |
| 作用機序 | 細菌細胞壁ペプチドグリカン合成阻害（フスコン酸経路） |
| 適応の位置付け | 単純性膀胱炎の第一選択。急性無症候菌尿も適応 |
| 用法用量 | 3g 1回経口（食後）/ 1回のみで治療完結 |
| 主な副作用 | 消化器症状（下痢/悪心）、頭痛、膣炎。重大：アナフィラキシス（極稀） |
| 禁忌・注意 | 重篤な腎機能障害（Ccr <10 mL/min）、重篤なアレルギー歴 |
| 特徴 | 単回治療で耐性上昇が遅い。腎機能正常であれば調整不要。妊娠中も使用可 |
選択のポイント：コンプライアンス重視、短期治療希望、薬剤相互作用が少ない外来患者に最適。
2. フルオロキノロン系
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | レボフロキサシン（クラビット® 錠500mg） / シプロフロキサシン（シプロキサン® 錠500mg） |
| 作用機序 | DNA gyrase・トポイソメラーゼIV阻害による DNA合成阻害 |
| 適応の位置付け | 単純性膀胱炎の第一選択代替。複雑性尿路感染症・腎盂腎炎にも用いられる |
| 用法用量 | レボフロキサシン500mg 1日1回×3日（急性膀胱炎）or 7-10日（腎盂腎炎） |
| 主な副作用 | QT延長（高齢者・併用薬に注意）、腱障害（腱炎/断裂）、神経障害（頭痛/めまい）、光線過敏症、C. difficile感染症 |
| 禁忌・注意 | 腱炎の既往、QT延長症候群・併用薬による QT延長リスク、高齢者（神経障害注意） |
| 特徴 | 高い組織移行性（腎盂含む）。3日短期治療の実績が豊富。高齢者には慎重 |
選択のポイント：ホスホマイシン耐性菌、複雑性感染症、腎盂腎炎への適応性。ただし高齢者や QT延長リスク患者では回避。
3. セフェム系（経口第3世代）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | セフジニル（セフゾン® 錠100mg） / セフィキシム（ケフラール® 錠200mg） |
| 作用機序 | 細菌細胞壁ペプチドグリカン合成阻害（β-ラクタム系） |
| 適応の位置付け | 第一選択薬耐性菌・アレルギー回避時の第二選択。複雑性感染症にも用いられる |
| 用法用量 | セフジニル100mg 1日2回×7-10日、セフィキシム200mg 1日2回×7-10日 |
| 主な副作用 | 下痢（偽膜性大腸炎のリスク）、アレルギー反応（発疹/蕁麻疹）、肝機能異常 |
| 禁忌・注意 | ペニシリンアレルギー（クロスアレルギー 1-3%）、重篤な腎機能障害 |
| 特徴 | ペニシリンと比べ グラム陰性菌カバー率が高い。経口で比較的良好な吸収 |
選択のポイント：フルオロキノロン不耐容患者、ペニシリン軽度アレルギー（セフェムアレルギー歴なし）患者に適切。
4. ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | スルファメトキサゾール・トリメトプリム（バクタ® 配合錠/バクトラ®/ダイフェナコール®） |
| 作用機序 | 葉酸代謝経路の段階的阻害（二重阻害）→DNA合成阻害 |
| 適応の位置付け | 第一選択薬耐性菌対応の第二選択。ただし近年使用減少傾向 |
| 用法用量 | スルファメトキサゾール/トリメトプリム 400/80mg～800/160mg 1日2回×7-10日 |
| 主な副作用 | Stevens-Johnson症候群（SJS）/ Toxic Epidermal Necrolysis（TEN） 高リスク、葉酸欠乏、アレルギー反応、高カリウム血症 |
| 禁忌・注意 | 妊娠初期・授乳中（催奇形性）、G6PD欠損症（溶血のリスク）、高齢者（腎機能低下） |
| 特徴 | 尿への集積性が高い。ただし SJS/TEN リスクと耐性菌増加で処方減 |
選択のポイント：他の選択肢が限定的な場合に限定。特に SJS/TEN リスク説明は必須。妊娠中・授乳中は禁忌。
5. ペニシリン系（アモキシシリン）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | アモキシシリン（アモスキシ®）、アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン® 錠875mg/125mg） |
| 作用機序 | ペニシリン結合タンパク質（PBP）阻害→細胞壁合成阻害 |
| 適応の位置付け | 単独では耐性菌増加で一次選択から除外。クラブラン酸併用で複雑性感染症対応 |
| 用法用量 | アモキシシリン 250-500mg ×3-4回/日 or アモキシシリン・クラブラン酸 875/125mg ×2回/日 |
| 主な副作用 | アレルギー反応（発疹/アナフィラキシス）、下痢、Clostridioides difficile感染症 |
| 禁忌・注意 | ペニシリンアレルギー（重篤な既往歴）、感染性単核球症患者（リンパ球性発疹） |
| 特徴 | 歴史的には第一選択だったが、耐性率上昇で現在は補助的役割に限定 |
選択のポイント：アモキシシリン単独は現在ほぼ推奨されず。クラブラン酸併用製剤は β-ラクタマーゼ産生菌対策として検討。
6. 第3世代セファロスポリン（静注）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | セフトリアキソン（ロセフィン® 注1g/2g）、セフタジジム（モダシン®） |
| 作用機序 | 細菌細胞壁ペプチドグリカン合成阻害（β-ラクタム系） |
| 適応の位置付け | 中等症～重症（腎盂腎炎、複雑性感染症、敗血症）入院治療の標準 |
| 用法用量 | セフトリアキソン 1-2g/日 1-2回 静脈内点滴注射 ×5-14日 |
| 主な副作用 | 下痢、アレルギー反応、肝機能異常、Clostridioides difficile感染症 |
| 禁忌・注意 | ペニシリンアレルギー（クロスアレルギー 1-3%）、重篤な腎機能障害時は用量調整 |
| 特徴 | グラム陰性桿菌カバーが優秀。腎盂への組織移行性が良好。Pseudomonas対策にはセフタジジムを選択 |
選択のポイント：入院患者、初期治療の経験的療法、重症例に標準的。
7. アミノグリコシド系（静注）
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 代表薬 | ゲンタマイシン（ジェニタシン®）、アミカシン（アミキン®） |
| 作用機序 | 細菌 30S リボソーム阻害→タンパク質合成阻害、bactericidal |
| 適応の位置付け | 重症感染症（敗血症・多臓器感染）時にグラム陰性桿菌スペクトラム拡大目的で併用 |
| 用法用量 | ゲンタマイシン 1-1.7 mg/kg/回 8時間ごと or 1日1回投与 ×5-7日（腎機能による調整必須） |
| 主な副作用 | 腎障害（可逆性 vs 不可逆性）、聴覚障害（前庭障害含む）、ニューロパルス障害。【用量依存的】 |
| 禁忌・注意 | 中等度以上の腎機能障害（TDM必須）、聴覚障害の既往、ループ利尿薬併用時（相乗的障害リスク） |
| 特徴 | 重篤な感染症でのみ使用。TDM（Therapeutic Drug Monitoring）による血中濃度管理が必須 |
選択のポイント：セフトリアキソン耐性や Pseudomonas を疑う重症例に限定。腎機能監視と TDM 測定が必須。
選択のポイント：患者背景別使い分け
高齢者（65歳以上）
- ホスホマイシン：腎機能が正常であれば第一選択。単回投与でコンプライアンス向上
- フルオロキノロン（レボフロキサシン）：避けるべき。QT延長、腱障害、神経障害（ふらつき・転倒リスク）が増加
- セフェム系：安全性が高い。腎機能低下時は用量調整
- アミノグリコシド：回避。聴覚障害・腎障害リスク増大
推奨戦略：ホスホマイシン → セフジニル → 必要に応じて静注セフトリアキソン
腎機能低下患者
| GFR（mL/min） | ホスホマイシン | レボフロキサシン | セフジニル | セフトリアキソン | ゲンタマイシン |
|---|---|---|---|---|---|
| ≥60 | 通常量 | 通常量 | 通常量 | 通常量 | 通常量（TDM） |
| 30-59 | 通常量 | 250mg 1日1回 | 50-100mg 1日1-2回 | 1-2g 1日1回 | 7.5 mg/kg q24h（TDM必須） |
| 15-29 | 3g 1回（用量調整不要） | 250mg 48時間ごと | 100mg 1日1回 | 1g 1日1回 | 回避 or 極少量（透析対応） |
| <15 | 回避 | 250mg 48時間ごと | 回避 | 0.5-1g 1日1回 | 回避（透析後に投与） |
注記：正確な用量調整は医師・薬剤師による計算が必須。ここは目安です。
妊娠中・授乳中
安全性が確立した薬剤（FDA分類 A or B 相当）：
- ホスホマイシン：推奨。FDA分類 B。第一選択
- セフェム系：推奨。FDA分類 B。セフジニル・セフィキシム安全
- ペニシリン系（アモキシシリン）：推奨。FDA分類 B
- ニトロフラントイン：第2・3トリメスターは可、第1トリメスター避ける（溶血のリスク）
避けるべき薬剤：
- フルオロキノロン：催奇形性の可能性（FDA分類 C）、データ不十分
- ST合剤：葉酸欠乏→催奇形性リスク（FDA分類 D）、授乳中は避ける
- アミノグリコシド：胎児聴覚障害のリスク
授乳中：ホスホマイシン、セフェム系、ペニシリン系は乳汁移行が限定的（通常は安全）
妊娠糖尿病・基礎疾患あり患者
-
糖尿病患者：感染症重症化リスク高 → 早期の適切な抗菌薬開始が必須
- ホスホマイシン or 低用量レボフロキサシン推奨
-
免疫抑制患者（HIV、化学療法中）：複雑性感染症として扱う → 静注セフトリアキソン or セフタジジム
-
反復性尿路感染症（年3回以上）：抗菌薬耐性菌の可能性が高い → 感受性試験結果に基づく選択
アレルギー歴がある患者
| アレルギー歴 | 使用可能な薬剤 | 避けるべき薬剤 |
|---|---|---|
| 軽度ペニシリン発疹 | セフェム系（クロスアレルギー 1-3%）、フルオロキノロン、ホスホマイシン | ペニシリン/アモキシシリン |
| 重篤なペニシリン反応（アナフィラキシス） | ホスホマイシン、レボフロキサシン、セフェム系（慎重に） | ペニシリン、セフェム系（クロスアレルギーリスク） |
| セフェムアレルギー | レボフロキサシン、ホスホマイシン、ST合剤 | セフェム系、ペニシリン（ただしクロスアレルギー 1%程度） |
ホスホマイシンアレルギー既往：稀だが報告あり → フルオロキノロンへ切替
併用療法・順序
初期治療（外来単純性膀胱炎）
第一選択がない/無効の場合の順序：
1. ホスホマイシン3g 単回
↓
（3-5日後、症状改善なし or 悪化）
↓
2. レボフロキサシン500mg ×3日 or セフジニル100mg ×7日
↓
（5-7日後、改善なし）
↓
3. 尿培養・感受性試験結果に基づき
感受性ある薬剤へ変更
↓
4. 不明な場合：静注セフトリアキソン開始（入院勧奨）
中等症～重症（腎盂腎炎・複雑性感染症）入院治療
経験的初期療法：
Day 1-3:
セフトリアキソン 1-2g/日 IV + ゲンタマイシン 1-1.7 mg/kg/回 q8h（or 1日1回）
（尿培養・血液培養 結果報告 day 3-5）
↓
感受性データに基づき：
- 尿路感染症のみ → セフトリアキソン単独へ縮小
- Pseudomonas確認 → セフタジジム変更 or セフトリアキソン + ゲンタマイシン継続
- 改善不十分 → カルバペネム系（メロペネム）検討
寛解後：
- 経口セフジニル or フルオロキサシン切替で外来継続
- 総治療期間：10-14日
再発・再燃への対応
3ヶ月以内の再発（同一菌種疑い）：
- 前回使用薬剤とは異なる系統を選択
- 例）前回ホスホマイシン → 今回レボフロキサシン or セフジニル
同一菌種・同一部位の繰り返し感染：
- 泌尿器科に紹介
- 解剖学的異常（結石、尿路狭窄等）、神経因性膀胱、前立腺肥大症のスクリーニング
- 必要に応じて低用量長期抑制療法（レボフロキサシン 125mg 1日1回×3-6ヶ月）を検討
非薬物療法
生活指導・食事療法
-
水分摂取の促進
- 1日 1.5-2L 以上の水分摂取（尿の希釈→菌の増殖抑制）
- 特に通勤・労働時間に意識的摂取
-
排尿習慣の改善
- 我慢せず、尿意を感じたら速やかに排尿
- 特に女性：排尿後の外陰部洗浄は前から後へ（E. coli の逆行感染防止）
-
食事成分
- クランベリー果汁：原因菌（大腸菌）の尿路上皮への付着阻害
- 臨床的効果は限定的だが、予防補助として言及する価値あり
- **酸性食品
- クランベリー果汁：原因菌（大腸菌）の尿路上皮への付着阻害